Полезная информационная статья

При хирургии кончика носа

Эффективным способом восприятия нижней трети носа является рассматривания его скелета как треногу, стоящую на пьедестале.

– Тренога представляет собой пару хрящей крыльев носа (LLC = Lower Lateral Cartilages).

– Ее центральная нога представлена медиальными ножками.

– А две боковые образованы латеральными ножками; фибро-жировая ткань крыльев носа, рассматривается как продолжение латеральных ножек и таким образом как часть боковых опор.

– Пьедестал, состоящий из нижней третьей части каудального отдела носовой перегородки, является нижележащим основанием этой эластичной треноги.

– Передний септальный угол находится под кончиком треноги, его также образуют два купола кончика носа.

– Задний септальный угол и шип носа поддерживают ногу медиальных ножек.

– Кожный и жировой покровы, покрывая данную структуру, дополняют форму нижней трети носа.

Анатомический экскурс 

При хирургии кончика, прежде всего следует принимать во внимание :

– Покров, который обуславливает надлежащую прочность нижележащего скелета, что означает его возможность надлежащего или неполноценного соответствия формам

– Форму и размер треноги

– Форму и размер пьедестала

– Взаимосвязь между этими тремя элементами

I – ПОДВИЖНОСТЬ ТРЕНОГИ

Она зависит от длины и ширины двух боковых опор, а также от прочности или ослабленности центральной ноги.

Размер различных составляющих.

– Речь идет о чрезмерной проекции кончика, когда Медиальные Ножки и Латеральные Ножки слишком большие и слишком мощные.

– И наоборот, мы говорим о компактном и недостаточно проецированном  кончике, если все его составляющие небольшие по своему размеру.

– Тренога с длинными Латеральными Ножками и короткими Медиальными Ножками приводит к образованию свисающего кончика с ротацией вниз.

– И наоборот, ротация вверх возникает при очень длинных Медиальных ножках и коротких латеральных.

– Слишком широкие, но нормальной длины Латеральные ножки наряду с нормальными Медиальными ножками, приводят к образованию широкого кончика с маленьким проявлением ротации вниз.

– Выполнение укорачивания только Латеральной ножки путем пликатуры или деформации приведет к пропорциональному оседанию этой стороны.

Прочность и ослабленность составляющих.

– Существуют многочисленные индивидуальные варианты хрящевого строения треноги. Некоторые толстые и мощные. Другие тонкие и слабые со всевозможными вариациями между этими двумя крайними состояниями. Врожденная ослабленность некоторых сегментов может вызвать образование широкого спектра деформаций. К областям, где ослабленность проявляется чаще всего, относятся купола, хотя это также может отмечаться в любом другом месте.

– В зависимости от возраста, могут отмечаться появления некоторых ослабленностей. Большинство из них проявляются в середине жизни и становятся серьёзными к старости. Неизбежным следствием является тот факт, что некоторые треноги по внешнему виду отличающиеся прочностью хрящевых тканей могут даже при незначительной резекции вызвать образование вторичных деформаций через какой-то промежуток времени. Вот почему мы всегда настаиваем на необходимости реконструкции треноги, отличающейся прочностью и способной выдерживать нагрузку тяжелого покрова в течение долгого времени.

– В нормальном состоянии, Тренога не является неподвижной, жесткой и хрупкой конструкцией, а скорее эластичной структурой, состоящей из гиалинового хряща :

Книзу :

Её ноги могут гнуться под воздействием внешнего усилия и принимать свою изначальную форму по его окончанию.

Кверху :

Латеральные ножки могут также скользить, наподобие зеркал заднего вида по верху нижнего края Треугольных мышц (ULC), при оказании увеличиваемого давления на кончик и возвращаться в изначальное положение при его ослаблении. Данный механизм обратного хода Треноги защищает форму нижней трети носа от травм умеренного характера.

В области медиальной линии :

Важным, но еще непризнанным фактором динамики треноги является наряженное состояние вдоль его продольной оси. Даже незначительная ослабленность латеральных ножек и напряженным состоянием на продольной оси являются классическим сочетанием для образования деформаций крыльев после Ринопластики. Например, не стоит пытаться добиться увеличенной вздернутости кончика путем резекции каудального отдела и перекрестных швов без создания компенсирующей силы в области латеральных ножек.

Кзади :

Латеральные ножки являются относительно неподвижными в их боковом соединении в области грушевидного отверстия. Как следствие, необходимо устранить любое напряжение во-избежания искривлений или постоперационных отклонений. Так, в случае сегментальной перерезки латеральных ножек для их последующего удлинения в ходе выполнения процесса репроецирования куполов, предпочтительнее не сшивать повторно их дистальный сегмент, для высвобождения их последующего растягивающего усилия.

Продолговатость треноги.

Чрезмерная продолговатость куполов или латеральных ножек встречается довольно часто и является причиной наиболее частого обращения к услугам ринопластики. Эта продолговатость является результатом выпуклости арки в двух перпендикулярных проекциях : вертикальной и горизонтальной.

Горизонтальная выпуклость представляет собой дугу, идущую от медиальной линии к носогубной складке по продольной оси латеральных ножек.

Вертикальная выпуклость представляет собой вторую дугу, являющей перпендикулярной по отношению к горизонтальной, идущей снизу вверх.

Это представляет важность в плане понимания хирургических последствий, поскольку всегда необходимо отмечать в какой проекции преобладает выпуклость и расширяется ли она медиально, увеличивая расстояние между куполами.

II – ПЬЕДЕСТАЛ

Пьедестал или поддерживающее основание треноги, главным образом состоит из каудального отдела перегородки.

Нога медиальных ножек сообразуется с задним септальным углом и шипом носа, тогда как купола поддерживаются передним септальным углом.

Пьедестал может быть гипертрофирован в одном из своих измерениях и таким образом оказывать отрицательное воздействие на треногу :

– Его общая длина приведет к увеличению длины каудального отдела носа, но не обязательно приведет к нарушению ротации или проекции ;

– Отдельно выраженная гипертрофия переднего септального угла вызовет изменение ротации;

– Отдельно выраженная гипертрофия заднего септального угла вызовет изменение проекции.

Например, в случае с « носом в состоянии напряжения », гипертрофированный передний септальный угол может поднять треногу выше его нормального размера и установить его в положение чрезмерной проекции. Ключом к возвращению кончика носа в прежнюю проекцию является пропорциональная резекция составляющей части пьедестала, а не уменьшение треноги.

Таким же образом, слишком длинная перегородка в области переднего септального угла может привести к формированию свисающего кончика с ротацией вниз. В этом случае, также, путем удаления излишка перегородки, можно исправить недостаточность ротации.

Таким образом, кончик может быть чрезмерно проецирован из-за гипертрофии ноги треноги в одном случае  и из-за гипертрофии переднего септального угла в другом.

Также может отмечаться свисающий кончик из-за слишком большого переднего септального угла в одном случае и из-за слишком длинных латеральных ножек в другом.

При ослаблении пьедестала, например в результате прогиба, тренога может потерять всю или часть своей опоры. В этом случае кончик может уменьшиться по отношению к треноге и своему кожному и жировому покрову.

Также, в случае деформации кончика, необходимо различать причины, лежащие в его основе, относятся ли они к треноге или к состоянию пьедестала, и исправлять их по-отдельности.

Другим важным аспектом является определение того отличается ли каудальный отдел перегородки, а значит и пьедестал отклоненностью в срединной части в сторону, а может даже является искривленным, что приведет также к смещению треноги. Несмотря на то, что налицо необходимость в надлежащем репозиционировании каудального отдела перегородки, из этого не стоит делать вывода, что обязательной причиной всех искривленных кончиков является перегородка, поскольку у треноги могут также отмечаться собственные деформации.

III – ПОКРОВ МЯГКИХ И КОЖНОЙ ТКАНИ

В противоположность от относительного контроля, которого можно добиться в отношении области скелета кончика носа, кожный и жировой покров предоставляет намного меньше возможностей для этого. Более того, речь идет о сдерживающем факторе в эстетической ринопластике, выражающемся в двух крайних проявлениях.

Одним из них является слишком толстый и слишком жирный покров, который неплотно облегает структуру нижележащего скелета, поскольку не является ни эластичным, ни растяжимым и обладающим своей собственной структурой.

Любая редукция нижележащего скелета у таких пациентов, и в особенности изменение проекции кончика носа несет в себе реальный риск того, что покров не полностью приляжет к новому каркасу. Это приведет к формированию мертвого пространства с образованием втянутых рубцов. В качестве результата будет отмечаться проявление круглого бесформенного кончика, наподобие как у ВОРОНА.

В этих случаях, проекция кончика должна быть поддержена или даже увеличена, а проекция достаточно прочного кончика должна быть использована для « принуждения » покрова к проявлению скелета.

Оправданное удаление жира из-под покрова позволит достигнуть наилучшей редрапировки, но не слишком ожидать слишком многого от этого. К тому же, эти действия должны выполняться с осторожностью для того, чтобы не повредить подкожное сплетение и не нарушить кровоснабжение кожи.

Другая крайность заключается в кончике с тонкой и нежной кожей, представляющей собой противоположный по своему характеру вызов. Действительно, все имплантаты должны быть незаметными и без острых краев, чтобы не привести к возникновению риска проявления сквозь кожу. В некоторых случаях, для того чтобы скрыть подобные отклонения используют графты фасции.

К счастью, большинство пациентов находятся между этими двумя крайними проявлениями, и обычно достаточным является наличие прочного скелета  образованного без натяжения для наилучшей адаптации кожного покрова.

IV – ХИРУРГИЧЕСКИЕ ПРИМЕНЕНИЯ КОНЦЕПЦИИ

Концепция Треноги на Пьедестале систематически используемая в эстетической ринопластике, позволяет более грамотно подходить к показаниям, относящимся к нижней трети носа, понимая особенности ротации, проекции и формы кончика носа.

Ротация вниз

Ротация вниз это наиболее часто встречающаяся проблема, причиной которой могут являться факторы, связанные либо с треногой, либо с пьедесталом, либо одновременно и с тем и с другим. Положение продольной оси ноздри относительно к Франкфурктской схеме является ключом к определению того является ли кончик в состоянии нормальной ротации или для него характерна ротация вниз, либо вверх ; профессионально сделанная фотография в профиль остаётся наилучшим решением для определения данного аспекта.

Образованный каудальным отделом носовой перегородки пьедестал может быть чрезвычайно длинным в области переднего септального угла, двигая, таким образом, верхушку треноги книзу.

Данная ротация вниз может быть исправлена путем трехсторонней резекции на переднем основании удаляющей его слизисто- перихондральный покров.

Прочный перекрестный шов дополнит данную ротацию в качестве своеобразной пексии.

Слишком длинные и слишком мощные латеральные ножки могут привести к ротации кончика вниз, особенно, если медиальная ножка треноги слишком короткая или слишком ослабленная. В этих случаях :

– Латеральные ножки укрепляются посредством прочной колумелларной основы и надежным круговым швом по SHEEN.

– А при укорачивании слишком длинных латеральных ножек посредством сегментальной резекции вдоль медиальной оси треноги, достигается ротация вверх и приподнимание кончика.

– Слишком широкие в своей нижне-верхней оси латеральные ножки, могут также привести к обвисанию кончика. В этих случаях, головная резекция латеральных ножек приводит к ограниченной ротации с уменьшением их  поперечной высоты

– Излишек промежуточных ножек может быть подвергнут коррекции таким же образом.

Недостаточность проецирования

Увеличение проекции кончика требует увеличения длины Медиальной ножки и куполов.

– Наложение швов на область куполов является средством, применяемым в первую очередь.

– Классическая колумелларная основа размещаемая между двумя опорами треноги удлиняет и укрепляет медиальные ножки. Эта процедура должна принимать более расширенной характер, так как следует учитывать тот факт, что простая диссекция ножек влечет за собой некоторую потерю данной проекции.

– Увеличенная по прочности основа или « powerstrut » может оказаться необходимой для покрытия поврежденного,  ослабленного или в некоторых случаях полностью отсутствующего пьедестала.

– Круговой шов по SHEEN позволяет помимо прочего воссоздать кончик носа.

– Капюшон JOHNSON или « Cap » при наличии слишком тяжелого покрова позволяет избежать проявления кончика носа как у ВОРОНА.

Чрезмерная проекция

Она может быть вызвана гипертрофией треноги или пьедестала.

Слишком длинные и слишком мощные Медиальные ножки будут вызывать образование чрезмерной проекции кончик вперед. Расширенный перекрестный разрез, который приводит к устранению связности между медиальными ножками и задним септальным углом, позволит кончику носа приблизиться к поверхности лица.

Сегментальные иссечения вдоль латеральных ножек могут оказаться необходимыми.

Гипертрофия пьедестала у классического носа в напряженном состоянии должна быть выявлена в обязательном порядке во-избежания классической ошибки изменения несоответствующим образом подвижности треноги. В данных случаях для уменьшения выраженности проекции должно быть достаточным редукции пьедестала

Опускание нижней части и хряща Спинки уменьшает выраженность проекции кончика посредством уменьшения переднего септального угла пьедестала.

Тогда как прямое иссечение заднего септального угла, с или без шипа носа, уменьшает выраженность проекции, посредством удаления основания медиальных ножек.

Любая потеря основания треноги приводит к потери проекции кончика. Но данная потеря является довольно непредсказуемой, и в конечном итоге именно длина и прочность треноги будут определяющими. Вот почему, после уменьшения выраженности проекции, необходимо усилить или даже частично репроецировать кончик носа с помощью имплантатов.

Форма кончика носа

Форма кончика после его ротации и проецирования, является третьим основополагающим фактором в эстетике нижней третьей носа ; необходимо, таким образом, контролировать форму каждого компонента треноги, затем удостовериться в её надежности и прочности в плане способности выдерживать нагрузку кожного и жирового покрова, не приводящей к вторичной деформации.

Для этого следует прибегать к наиболее консервативным способам в плане резекции треноги, которую следует усиливать имплантатами.

Скелетные швы должны выполняться с минимальным напряжением во-избежание вторичных деформаций, а сам скелет должен быть подвергнут тщательному осмотру перед накрытием.

Можно также, после первой попытки накрывания, вернуться назад и еще раз осмотреть его строение, в случае если покров ложиться не идеально.

Искривленный кончик может быть причиной искривления каудального отдела носовой перегородки или внутренней деформации треноги. В некоторых случаях бывает сложно определить истинную причину или выполнения хирургического вмешательства открытой техникой может позволить найти решение.

Умеренно-выраженное искривление каудального отдела носовой перегородки иногда может быть исправлено путем высвобождения и иссечения соединений хрящевой перегородки с челюстной бороздой, путем создания створки двери или « swinging door. » Перекрестный шов оставшейся перегородки будет наилучшей гарантией для сохранения этого медиального положения.

Серьезные искривления каудального отдела носовой перегородки очень сложно исправлять с помощью обычных средств по ухрупчению хрящевой ткани, из-за наличия « тканевой памяти. » Предпочтительным в таких случаях является полное иссечение всей деформированной части перегородки и выполнения восстановления с использованием имплантатов широкого сегмента прямолинейной перегородки для реконструкции пьедестала.

Внутренние искривления кончика обычно являются вторичными проявлениями ослабленности или даже острой недостаточности одного или нескольких составляющих компонентов треноги. Исправление искривления включает в себя также выполнение усиления ослабленного элемента с помощью имплантатов.