קונספט החצובה והמעמד

מדריך יקר-ערך

בניתוח קצה האף

דרך יעילה לגשת לשליש התחתון של האף היא לראות במבנה העצמות חצובה שעומדת על מעמד.

– החצובה בנויה מזוג סחוסי הכנפיים (LLC = Lower Lateral Cartilages).

– הרגל המרכזית עשויה מהמקטעים האמצעיים ביחד.

– שתי הרגליים הצדדיות עשויות מהמקטעים הצדדיים. הרקמה הסיבית-שומנית של כנפי האף נחשבת להארכה של המקטעים הצדדיים, ולכן היא שייכת לרגליים הצדדיות.

– המעמד בנוי מהשליש התחתון והנמוך של הדופן. זהו הבסיס לחצובה האלסטית.

– הזווית הקדמית-מחיצתית נמצאת תחת קצה החצובה, שבעצמו מורכב משני חלקי קצה האף.

– הזווית האחורית-מחיצתית ועצם האף תומכות ברגל המקטעים האמצעיים.

– הכיסוי העורי והשומני עוטף את המבנה ומשלים את צורת השליש התחתון של האף.

תזכורת אנטומית

בניתוח קצה האף, יש להתחשב קודם:

– במעטפת שמעניקה את היציבות הנדרשת של השלד, שאת צורתו היא יכולה לאמץ או לא

– בצורה ובגודל החצובה

– בצורה ובגודל המעמד

– ביחסי הגומלין בין שלושת מרכיבים אלו

1. דינמיקת החצובה

היא תלויה באורך וברוחב של הרגליים הצדדיות, ובחולשה או בחוזק של הרגל האמצעית.

גודל המרכיבים השונים

– הקצה מושך יתר על המידה קדימה כאשר המקטעים האמצעיים והצדדים גדולים וחזקים מדי

– ולהיפך, הקצה אסוף ומושך פחות מדי, אם כל האברים קצרים מדי

– חצובה בעלת מקטעים צדדיים ארוכים ומקצעים אמצעיים קצרים יגרום לקצה צונח ובתת-פיתול

– ולהיפך, פיתול-יתר יתקבל כאשר המקטעים האמצעיים ארוכים מדי והצדדיים קצרים מדי

– מקטעים צדדיים רחבים מדי, אך בעלי אורך רגיל עם מקטעים אמצעיים רגילים יעניקו קצה רחב עם תת-פיתול קל

– מקטע צדדי אחד מקוצר עקב קיפול או דחיסה יגרום לדחיסה יחסית באותו צד

חוזק וחולשות של המרכיבים

– קיים מגוון רחב של של שינויים אישיים בהרכב סחוס החצובה. חלק עבים וחזקים, אחרים חלשים ועדינים, עם כל קשת האפשרויות בין שתי התצורות. החולשה התורשתית של מספר חלקים יכולה לתת מגוון רחב של עיוותים. אזורי החולשה ניכרים לרוב באזור הקצה, אך יכולים להופיע בכל מקום.

– בהתאם לגיל, אנו נראה חולשות מסוימות. רובן צצות באמצע החיים ומחמירות עם הגיל. ההשלכה לכך היא שחצובות שעשויות מסחוסים חזקים למראה יכולים, על אף כריתה מזערית, לגרום לעיוותים משניים בשלב מאוחר יותר. כל כן, אנו נעמוד תמיד על הצורך לשחזר חצובה עמידה שמסוגלת לשאת לאורך זמן את המגרעות של מעטפת כבדה.

– במצב רגיל, החצובה אינה מבנה נוקשה קבוע ושביר, אלא אלסטית יותר, שבנויה מסחוס שקוף.

כלפי מטה:

רגליה יכולות לכרוע תחת כוח חיצוני ולשוב לצורתן הראשונית בתום הפעלת הכוח.

כלפי מעלה:

המקטעים הצדדיים יכולים להחליק כמו מראות מעל הגבול התחתון של המשולשים (ULC), מול לחץ כלפי מעלה שמופעל על הקצה, ולשוב למצב הראשוני בעת השחרור. מכניזם הנסיגה הזה של החצובה ישמר על צורת השליש התחתון של האף אל מול טראומות מתונות.

כלפי קו האמצע:

גורם חשוב אך עדיין לא מוכר של דינמיקת החצובה הוא המתח לאורך הציר הראשי. חולשה ולו קלה של המקטעים הצדדים עם מתח בציר הראשי הוא שילוב קלסי שיגרום לעיוות הכנפיים לאחר ניתוח אף. למשל, אין לשאוף לפיתול מאולץ של הקצה באמצעות כריתת החלק הנמוך ותפר מקבע מבלי ליצור כוח נגדי באזור המקטעים הצדדים.

אחורה:

המקטעים הצדדיים הינם מקובעים יחסית בחיבור הצדדי באזור הנקב דמוי האגס. כתוצאה מכך, יש לשחרר את המתח בכדי למנוע פיתול או הטיה לאחר הניתוח. כך, במקרה של חסימת המקטעים הצדדיים, על מנת להאריך אותם כחלק מהליך משיכת הקצה, עדיף לא לתפור שוב בחלק הרחוק יותר על מנת לשחרר את המשיכה האחורית.

נפיחות החצובה

קצה או מקטעים צדדיים נפוחים, דמויי פקעת, הם דבר נפוץ מאוד וזו הסיבה השכיחה ביותר לבקשת ניתוח אף אסתטי. הנפיחות נובעת מקימור הקשת על פי שני מישורים מאונכים: האופקי והאנכי.

הנפיחות האופקית מורכבת מקשת שעוברת מקו האמצע אל קמט האף-סנטר על פי הציר הראשי של המקטעים הצדדים.

הנפיחות האנכית מורכבת מקשת שנייה שמאונכת לו מלמטה למעלה.

יש לכך השלכות כירורגיות, משום שיש לשים לב באיזה מישור הקימור משמעותי יותר ואם הוא נמתח לאמצע ובכך מגדיל את הפער בין שני חלקי הקצה.

2. המעמד

המעמד, הבסיס של החצובה, מורכב בעיקר מהחלק הנמוך של המחיצה.

רגלי המקטעים הצדדיים נעים לפי הזווית האחורית-מחיצתית ועצם האף, בעוד שהקצה נתמך בידי הזווית הקדמית-מחיצתית.

המעמד יכול להיות לסבול מהיפרטרופיה באחד מממדיו ובכך לפגוע בחצובה:

– אורכו הכולל יגדיל כלפי מטה את האורך של האף, מבלי להשפיע בהכרח על הפיתול או על המשיכה

– היפרטרופיה מבודדת בזווית הקדמית-מחיצתית תשנה את הפיתול

– היפרטרופה מבודדת בזווית האחורית-מחיצתית תשנה את המשיכה.

למשל, במקרה של “אף מתוח”, זווית קדמית-מחיצתית גדולה מדי יכולה להרים חצובה בגודל תקין ולהעמיד אותו במצב של משיכת יתר. המפתח להסגת קצה כזה טמון בכריתה יחסית של הרכיב הנכון במעמד ולא בהקטנת החצובה.

באותו אופן, מחיצה ארוכה מדי ברמת הזווית הקדמית-מחצתית יכולה לאלץ את הקצה לצנוח בפיתול-חסר. גם כן, אם נכרות את העודף המחיצתי, ניתן לתקן את הפגם שבפיתול.

כך, קצה יכול למשוך יתר על המידה קדימה בשל היפרטרופיה של רגל החצובה במקרה אחד, ובשל היפרטרופיה של הזווית הקדמית-מחיצתית במקרה האחר.

באותו אופן, קצה עלול לצנוח בשל זווית קדמית-מחיצתית ארוכה מדי במקרה אחד, ובשל מקטעים צדדיים ארוכים מדי במקרה האחר.

כאשר המעמד רעוע בשל קיעור למשל, החצובה עלולה לאבד את כל יציבתה או חלק ממנה. הקצה עלול במקרה זה להסתכם בחתובה ובמעטפת העורית והשומנית.

במקרה של עיוות בקצה, יש לבודד את הסיבות ברמת החצובה וברמת המעמד, ולתקן בנפרד.

נקודה חשובה נוספת היא הצורך לקבוע האם המחיצה התחתונה, כלומר המעמד, נוטה לצד אחד או אפילו עקום, מה שיזיז את החצובה. על אף שעלינו למקם בחזרה את המחיצה כראוי, אין להסיק מכך שכל הקצוות הסוטות נראות כך בגלל המחיצה, משום שהחצובה יכולה בעצמה לסבול מעיוותים.

3. מעטפת הרמקות הרכות והעוריות

בניגוד לשליטה היחסית שניתן להסיג ברמת השלד והקצה, המעטפת העורית והשומנית אינה מאפשרת מרחב תמרון רב. אותו גורם מגביל ברינופלסטיקה האסתטית מעמיד בשני מצבי קיצון.

מצב קיצון ראשון הוא מעטפת עבה ושומנית מאוד שלא יאמץ את צורות השלד שתחתיה, משום שהיא איננה אלסטית, היא אינה גמישה ויש לה מבנה משלה.

הקטנת השלד בקרב מטופלים כאלה, במיוחד בתיקון משיכת הקצה, מהווה סיכון ממשי לכך שהמעטפת לא תאמץ את מבנה השלד החדש. ייווצר חלל ריק שיוביל לצלקות שמושכות פנימה. התוצאה היא קצה מעוגל אמורפית ואפילו אף נשרי.

במקרה זה, יש לשמור ואף להגדיל את משיכת הקצה, שצריכה להיות חזקה דיה בכדי “לאלץ” את המעטפת לשקף את תוואי השלד.

הסרת שומנים נבונה של השכבות הנמוכות של המעטפת יאפשר עטיפה טובה יותר, אך אין לצפות ליותר מכך. בנוסף, התמרונים האלה צריכים להיות זהירים בכדי לא להזיק למקלעת ההיפודרמית ולהזיק לכלי הדם.

מצב קיצון שני הוא קצה בעל עור דק ועדין שמעמיד בפני אתגר הפוך. אכן, כל ההשתלות צריכות להיות דיסקרטיות, ללא עצמים חדים, מחשש שהדבר ייראה מבעד לעור. לעתים, ניאלץ להסתיר את הפגמים הללו באמצעות השתלת חיתולית (פציה).

למרבה המזל, רוב המטופלים נמצאים בין שני הקיצונים הללו, ולרוב, די בשלד חזק מספיק ובנוי ללא מתח בכדי שהמעטפת העורית תתאים את עצמה.

4. יישומים כירורגיים של הקונספט

קונספט החצובה-מעמד בשימוש שיטתי ברינופלסטיקה אסתטית מאפשר שליטה באינדיקציות הקשורות לשליש התחתון של האף, תוך התמודדות דקדקנית עם הפיתול, המשיכה וצורת הקצה.

פיתול-חסר

פיתול-חסר הוא הבעיה השכיחה ביותר, הוא יכול להתאים לגורמים הקשורים לחצובה, למעמד, או לשניהם. המיקום של הציר הארוך של נחיר ביחס ל-Frankfurt plane הוא המפתח לקביעה האם הקצה בפיתול תקין, בפיתול-חסר או בפיתול-יתר. צילום פרופיל טוב הוא הכלי הטוב ביותר לכך.

המעמד שמורכב מתחתית המחיצה יכול להיות ארוך מדי ברמת הזווית הקדמית-מחיצתית ולדחוף את קודקוד החצובה כלפי מטה.

ניתן לתקן את פיתול החסר הזה באמתעות כריתה משולשת בבסיס הקדמי, תוך נטילת המעטפת הרירית ושל הפריכונדריום.

תפר חזק ישלים את הפיתול באמצעות קיבוע.

מקטעים צדדיים ארוכים מדי וחזקים מדי עלולים לגרום לקצה לצנוח בתת-פיתול, בעיקר אם הרגל האמצעית של החצובה קצרה מדי או חלשה מדי. במקרה זה:

-המקטעים האמצעיים מחוזקים בידי זיז עמיד בקולומלה ובידי מגן “שין” תפור היטב.

-המקטעים הצדדיים הארוכים מקוצרים באמצעות כריתה חלקית לאורך הציר האמצעי של החצובה, מה שמאפשר פיתול גבוה והרמת הקצה.

-מקטעים צדדיים רחבים מדי בציר תחתון-עליון עלולים גם לגרום לקצה לצנוח. במקרה כזה, כריתה חלקית של המקטעים הצדדיים יוצר פיתול מוגבל תוך צמצום גובהם הרוחבי.

-עודף במקטעים האמצעיים יכול לעבור טיפול זהה.

תת-משיכה

הקצנת המשיכה של הקצה דורש הגדלת האורך מהרגל האמצעית לקצה.

-איחוי בין שני חלקי הקצה הוא האמצעי הראשון שניתן לפנות אליו.

-זיז בקולומלה שימוקם בין שתי רגלי החצובה מאריך ומחזק את המקטעים האמצעיים. השימוש אמור להתרחב אם נזכור שחיתוך המקטעים בלבד מוביל למידה מסוימת של אובדן המשיכה.

-זיז חזק במיוחד, “powertrust” עלול להידרש בכדי לפצות על מעמד פגום, לקוי או נעדר.

-מגן “שין” מאפשר שחזור של הקצה.

-פקק “ג’ונסון”, “cap”, במקרה של מעטפת כבדה, מונע אף דמוי מקור.

משיכה יתרה

היא יכולה להיגרם מהיפרטרופיה של החצובה או של המעמד.

מקטעים אמצעיים ארוכים וחזקים מדי ימשכו בחוזקה את הקצה קדימה. חתך אורכי מורחב שקוטע את החיבורים של הרגליים האמצעיות בזווית האחורית-מחיצתית יאפשר לקצה להתקרב לפנים.

ייתכן שיידרשו כריתות חלקיות לאורך המקטעים הצדדיים.

יש לאתר היפרטרופיה של המעמד, באף המתוח הקלסי, בכדי למנוע את הטעות הנפוצה של שינוי דינמיקת החצובה. רק הקטנת המעמד צריך להספיק כדי לבטל את המשיכה.

הנמכת החלק התחתון של סחוס גב האף מושך אחורה את הקצה תוך הקטנת הזווית הקדמית-מחיצתית של המעמד.

לעומת זאת, כריתה ישירה של הזווית האחורית-מחיצתית, עם או בלי עצם האף, מושכת אחורה תוך ביטול תמיכת הרגליים האמצעיות.

אבדן תמיכת החצובה גורם לאבדן משיכת הקצה. אך אבדן זה קשה לחיזוי, ובסוף, האורך והחוזק של החצובה יכריעו. לכן, לאחר משיכה אחורה, יש צורך בחיזוק או במשיכה חלקית מחודשת של הקצה באמצעות שתלים.

צורת הקצה

צורת הקצה, לאחר הפיתול והמשיכה, היא הגורם השליש הקובע באסתטיקה של השליש התחתון של האף. על כן, יש לפקח על צורתו של כל אבר בחצובה, ולוודא שהוא יציב ועמיד דיו בכדי לתמוך במעטפת העורית והשומנית ללא פגם משני.

לשם כך, יש להיות שמרנים בכריתות החצובה שיש לחזק מאוד באמצעות שתלים.

תפרים בשלד צריכים להתבצע תוך מתח מזערי על מנת למנוע עיוותים משניים, והשלד צריך לעבור בחינה קפדנית לפני הסגירה.

ניתן, לאחר ניסיון סגירה אחד, לשוב אחורה ולהעריך מחדש את ההרכבה אם המעטפת אינה מתלבשת טוב.

קצה בעל סטייה יכול להיגרם כתוצאה מסטייה של המחיצה התחתונה או מעיוות מובנה של החצובה. קשה לעתים לזהות את הסיבה האמיתית, ורק חשיפה כירורגית בשיטה פתוחה יגלה את הפיתרון.

לעתים ניתן לתקן סטייה מתונה של המחיצה באמצעות שחרור וחיתוך החיבורים של המחיצה הסחוסית לקמט הלסת באמצעות יצירת “swinging door”. תפר אלכסוני של הדופן הנותרת יבטיח את שימור המצב הישר.

קשה מאוד לתקן סטיות חמורות של המחיצה באמצעים קונבנציונליים של שחיקת סחוס, בשל “זיכרון הרקמות”. עדיף לכרות את כל החלק המעוות של המחיצה ולהשתיל מחדש קטע גדול של מחיצה ישרה על מנת לשחזר את המעמד.

סטיות מובנות של הקצה הינן בדרך כלל משניים לעומת חולשות או קריסה של אבר או מספר אברים של החצובה. תיקון הסטייה כרוך בחיזוק האבר החלש באמצעות שתלים.

ד”ר פרנסואה אלוש